Коронарография

Коронарография – инвазивный метод рентгенографической визуализации коронарных (венечных) артерий сердца (собственно, их просвета) после селективного интракоронарного (внутрикоронарного) введения рентгеноконтрастного вещества.

Коронарография остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), так как на сегодняшний день это единственный из существующих методов исследований, позволяющий определить точные детали анатомического строения всего коронарного русла.

Показания к коронарографии

В большинстве случаев в нашей стране показания к проведению селективной коронарографии определяются кардиологами, непосредственно обследующими и курирующими пациентов. Кардиолог может порекомендовать коронарографию, если у пациента:

• симптомы ишемической болезни сердца, такие как боль в груди (стенокардия);
• боль в груди, отдающаяся в челюсть, шею или руки, которая не может быть объяснена другими причинами;
• впервые возникшая или усиливавшаяся боль в сердце;
• предстоящая операция на сердце.

Вам также может понадобиться коронарография, если вы собираетесь делать операцию, не связанную с сердцем, но имеется высокий риск наличия проблем с сердцем при операции.

В целом, коронарография применяется в трех клинических ситуациях:

• чтобы установить наличие ишемической болезни сердца (если диагноз неточен, и ИБС нельзя исключить на основании данных неинвазивных методов исследований) и степень выраженности и распространенности обструкции коронарного кровотока (при установленном диагнозе ИБС);
• при выборе методов прямой реваскуляризации миокарда;
• для оценки результатов лечения (медикаментозного или оперативного, включая рентгеноэндоваскулярное), прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.

Противопоказания к коронарографии

Абсолютных противопоказаний к коронарографии нет.

Относительные противопоказания к коронарографии: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченый активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний к проведению коронарографии может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение коронарографии можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.

Возможные осложнения коронарографии

Несмотря на низкую частоту осложнений, коронарография является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском. Суммарная частота осложнений, по данным ряда крупных исследований, составляет менее 2%. Основные осложнения, встречающиеся при проведении коронарографии, — это инфаркт миокарда (0,05%), цереброваскулярные осложнения (0,07%), нарушения ритма (0,38%), сосудистые осложнения (0,43%), реакция на контрастное вещество (0,37%).

С учетом небольшого риска осложнений, как правило, перед исследованием проводиться ряд неинвазивных тестов, такие как ЭКГ (электрокардиография), эхокардиография и ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой.

Как подготовиться к коронарографии

В некоторых случаях коронарография проводится в экстренном порядке. Чаще она запланирована заранее и у пациента есть время, чтобы подготовиться. Исследование проводится в рентген-операционной. Общие принципы включают в себя:

• Последний прием пищи вечером накануне ангиографии. Коронарографии часто запланирована на утренние часы.
• В месте установки катетера (паховая область или предплечье) должны быть выбриты волосы.
• В ночь перед исследованием проводится очищение кишечника.
• Прием утренних лекарств согласуется с врачом.
• Пациента с сахарным диабетом следует согласовать с врачом прием перед исследованием инсулина или сахароснижающих пероральных препаратов.

Как проводится коронарография

Перед процедурой устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функций (ЭКГ, АД, частоты дыхания и насыщения крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство.

Для проведения процедуры пациент ложится на спину на рентгеновский стол. Рентгеновские камеры могут перемещаться над головой и грудной клеткой пациента и снимать с разных позиций. Пациент находится в сознании и следует инструкциям врача. На протяжении процедуры врач может попросить пациента сделать глубокий вдох, задержать дыхание, повернуть голову. Область катетеризации обрабатывают и дезинфицируют, при введении местного анастетика может возникнуть легкое онемение.

Для выполнения коронарографии применяются трансфеморальный доступ (через общую бедренную артерию ниже паховой складки) или трансрадиальный доступ (через лучевую артерию предплечья).

После пункции артерии через иглу вводится проводник, по которому доставляется диагностический катетер, система доводится до восходящей аорты. Продвижение катетера не должно вызывать боль, и пациент не чувствует его перемещения. При дискомфорте, следует сообщить об этих ощущениях врачу. Затем под контролем рентгеноскопии приступают к селективной коронарографии. Введение контрастного вещества может сопровождаться кратковременным ощущением тепла или покраснением.

Рекомендации после процедуры коронарографии

После исследования катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Пациента переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждения кровотечения из места пункции. На место пункции накладывается холод, затем груз.

Чтобы помочь организму вывести контрастное вещество, пациенту рекомендуется употреблять большое количество жидкости. Очередной прием пищи, а также ежедневных лекарственных препаратов и сахороснижающих средств (при диабете) определяет лечащий врач.

Пациент проходит наблюдение в стационаре от одного дня. После выписки в течение нескольких дней рекомендуется избегать напряженной деятельности и тяжелой физической работы. Место пункции, скорее всего, останется напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухшим и иметь небольшие кровоподтеки.

Ситуации, при которых стоит обратиться к врачу:

• кровотечение, новые кровоподтеки или сильная припухлость в области пункции и установки катетера;
• нарастающая боль или дискомфорт в области пункции и установки катетера;
• покраснение в области пункции и установки катетера, лихорадка;
• температура или изменение цвета ноги / руки, через которую была проведена процедура;
• боль в груди или одышка.

Результаты коронарографии

Коронарография дает следующую информацию:

• анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета;
• локализацию и анатомический вариант коронарных артерий;
• наличие и степень обструкции просвета коронарных артерий;
• точную локализацию сужений, протяженность и диаметр просвета (неизмененный и в месте сужения) артерии;
• морфологический характер поражения;
• наличие и степень выраженности коллатеральных сосудов.

Результаты коронарографии помогут определить лечащим врачам способ лечения:

• медикаментозную терапию или
• оперативное вмешательство;
• определить показания к операции реваскуляризации миокарда:
• стентированию коронарных артерией или
• аортокоронарному шунтированию.

Источник:
Алекян Б.Г., Стаферов А.В., Закарян Н.В. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011