Вы используете устаревший браузер. Для более быстрого и безопасного просмотра веб-страниц обновите приложение бесплатно сегодня.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Просто о сложном

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Как возникает ишемическая болезнь сердца

Сердце – главный орган сердечно-сосудистой системы человека. Сокращающееся сердце заставляет кровь циркулировать по сосудам, доставляя кислород и питательные вещества к органам и тканям. За сутки сердце совершает около 100 000 ударов и перекачивает до 170 л крови!

Каждая клетка сердца также должна постоянно получать кислород и питательные вещества. Этот процесс обеспечивается непрерывным кровотоком по собственным артериям сердца – правой и левой коронарным артериям.

Нормально работающее сердце нас практически не беспокоит. Но если хотя бы одна артерия сужается или закупоривается, то кислорода, приносимого кровотоком, сердцу становится недостаточно и возникает ишемия. Самой частой причиной сужений в коронарных артериях являются атеросклеротические бляшки.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается в результате накопления атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, что вызывает нарушение равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (миокарда). Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем он может получить с кровью.

Виды ишемической болезни сердца. Стенокардия

Течение ИБС может быть острым – в виде инфаркта миокарда, жизнеугрожающего состояния, требующего неотложного лечения, или хроническим – в виде периодических приступов стенокардии.

Стенокардией называется клинический синдром, который вызван ишемией миокарда и характеризуется болью или чувством дискомфорта в грудной клетке, вблизи грудины, но может ощущаться в любом месте от верхней области живота до нижней челюсти и лопаток. Боль может иррадиировать в руки и в спину. Чаще пациенты описывают эту боль как сдавление, тяжесть, жжение или дискомфорт. Такое состояние может сопровождаться слабостью, чувством нехватки воздуха, беспокойством и даже страхом смерти. Продолжительность боли при стенокардии небольшая, как правило, менее 10-15 мин. Чаще всего начало боли связано с физической или психоэмоциональной нагрузкой, однако при тяжелом течении боли могут возникать и в состоянии полного покоя. Обычно боль проходит в состоянии покоя или после приема нитроглицерина. В ряде случаев может быть атипичное или бессимптомное течение ишемии, что меняет клиническую картину заболевания и порой вводит в заблуждение самого пациента.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию ИБС

Биологические факторы:

  • пожилой возраст
  • мужской пол
  • семейная предрасположенность к ИБС

Генетические факторы, способствующие возникновению артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарному диабету и ожирению.

Патофизиологические и метаболические факторы:

  • гиперлипидемия – повышенный уровень липидов и липопротеидов в крови
  • артериальная гипертензия – повышение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше и диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст.
  • ожирение - индекс массы тела (ИМТ), больший или равный 30 кг/м2;
  • сахарный диабет
  • менопауза
  • гиперурикемия – повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови ≥360 мкмоль/л

Поведенческие и социальные факторы:

  • пищевые привычки, не здоровое питание
  • курение
  • гиподинамия – низкая двигательная активность
  • потребление алкоголя
  • стресс

Вероятность развития ишемической болезни сердца пропорционально увеличивается по мере увеличения числа и выраженности этих факторов риска.

Как оценить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний

Для того чтобы оценить сердечно-сосудистый риск, то есть определить вероятность развития того или иного неблагоприятного события со стороны сердечно-сосудистой системы (включая развитие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений) в течение определенного периода времени (например, за период 10 лет) можно использовать шкалу SCORE.

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) используется для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет у лиц старше 40 лет. Для определения риска необходимы 4 показателя: возраст, курение, уровень общего холестерина и уровень систолического артериального давления. До 60 лет сердечно-сосудистый риск мужчин выше, чем у женщин. После 60 лет – риски практически одинаковые.

Чтобы рассчитать риск по шкале SCORE, нужно:

  • Выбрать колонку и строку на пересечении пола, возраста, курения, а также, уровня систолического артериального давления и общего холестерина.
  • В полученной ячейке будет указан риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет.

Важно знать, что шкала SCORE не предназначена для тех, у кого уже имеются сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, инфаркты, инсульты, а также сахарный диабет с поражением органов-мишеней, тяжелая степень хронической болезни почек. Такие пациенты исходно относятся к высокому и очень высокому риску и требуют наблюдения врача.

Оценка риска помогает предпринять все необходимое для своевременного изменения подходов к лечению пациента.

Диагностика ишемической болезни сердца

При подозрении на ИБС кардиолог, в зависимости от состояния пациента, назначает базовое или более углубленное обследование, необходимое для детального понимания состояния пациента и назначения ему правильного и наиболее оптимального лечения.

К базовой диагностике ИБС (исследования 1-ой линии) относят стандартные лабораторные биохимические исследования, регистрацию ЭКГ в состоянии покоя, по возможности, проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ, эхокардиографию в покое и у некоторых пациентов проведение рентгенографии органов грудной клетки.

К более углубленным методам диагностики состояния сердца, выполняемым по показаниям, относят:

  • стресс-эхокардиографию с физической нагрузкой или медикаментозными пробами)
  • радионуклидные методы исследования
  • магнитно-резонансную томографию и ангиографию
  • мультиспиральную компьютерную ангиографию
  • оптическую когерентную томографию
  • позитронно-эмиссионную томографию
  • коронарографию и др.

Данные методики позволяют оценить тяжесть поражения миокарда и степень сужения просвета коронарных артерий. Считается общепризнанным, что сужение просвета коронарной артерии более чем на 50%, является одним из основных показаний для реваскуляризации миокарда.

Современные подходы к лечению ИБС

К основным целям лечения ИБС относят устранение или минимизацию приступов стенокардии, снижение риска развития неблагоприятных исходов заболевания (смерть, инфаркт миокарда, инсульт), а также увеличение продолжительности жизни. В большинстве случаев достижение данной цели возможно путем модификации образа жизни и назначения оптимальной медикаментозной терапии – терапии, позволяющей достичь и удержать в течение времени оптимальные показателей липидов крови (общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и др.), пульса, артериального давления и др.).

К немедикаментозным методам лечения ИБС относятся:

• соблюдение диеты

• поддерживание рекомендуемой физической активности

• контроль массы тела

• полный отказ от курения

• здоровое питание

Физическая активность

Согласно последним рекомендациям пациенту с ИБС рекомендуется до 150 минут в неделю умеренных физических нагрузок и не менее 30 минут в день статических нагрузок.

Физические нагрузки уменьшают смертность у пациентов со стабильной ИБС, особенно ведущих сидячий образ жизни. Статические нагрузки проводят строго под контролем самочувствия (их следует ограничить при тяжелой ИБС).

Контроль массы тела

Как избыточная масса тела, так и ожирение ассоциируются с повышенным риском смерти при ИБС. Снижение массы тела позволяет оптимизировать результаты лечения не только ИБС, но также и артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии и др.

Медикаментозное лечение хронической ИБС включает в себя назначение препаратов, доказавших способность устранять приступы стенокардии, снижать риск развития осложнений и увеличивать продолжительность жизни. К ним относятся статины, антиагрегантые препараты, бета-блокаторы, ингибиторы-ангиотензин превращающего фермента, антагонисты кальция, нитраты и др.

В случае неэффективности медикаментозного лечения или при наличии высокого или крайне высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений должен быть рассмотрен вопрос о необходимости хирургического лечения ИБС – реваскуляризации миокарда.

Здоровое питание

• Высокая доля свежих плодов, овощей, картофеля, бобов, орехов, семян.

• Хлеб, макаронные изделия и другие продукты на основе зерновых культур.

• Фрукты являются ежедневным десертом.

• Оливковое масло и другие источники жиров, которые не являются жирными кислотами - главный источник энергии, приносящий 25–35% всех калорий.

• Молочные продукты, по большей части из йогурта и сыра.

• Яйца не употребляются совсем или не более яиц в неделю.

• Рыба и птица употребляются от малых до средних количеств.

• Животное мясо употребляется в малых количествах.

• Умеренное потребление красного вина, обычно с пищей (кроме мусульманских стран).

Диета неразрывно связана с активным образом жизни.

Хирургическое лечение ИБС

Реваскуляризация миокарда может эффективно облегчить симптомы стенокардии, уменьшить использование антиангинальных препаратов и улучшить переносимость физических нагрузок и качества жизни. Целью выполнения реваскуляризации миокарда является облегчение симптомов стенокардии, предотвращение развития острого инфаркта миокарда и улучшение прогноза заболевания

К методам реваскуляризации миокарда относят:

  • Ангиопластика коронарных артерий со стентированием – вид малоинвазивной операции, позволяющий расширить суженную область коронарной артерии при помощи специального баллона (баллон проводиться к сердцу через прокол в бедренной артерии на ноге или лучевой артерии на руке) и установить в область сужения стент – конструкцию, позволяющую сохранять проходимым просвет короной артерии. После проведенного вмешательства в обязательном порядке назначаются препараты, снижающие риск тромбоза стента.
  • Аорто-коронарное шунтирование – операция на сердце, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём создания обходных путей кровотока – шунтов. Операция может быть выполнена как с искусственным кровообращением (с остановкой сердца), так и на работающем сердце (без остановки). В классическом варианте АКШ выполняется через срединную стернотомию, представляющую собой доступ к сердцу через грудину. Однако, в ряде случаев возможно и использование альтернативных доступов, позволяющих сохранить целостность грудины и уменьшить травматичность операции. В этом случае делается небольшой разрез на боковой стенке грудной клетки и с помощью специальных хирургических инструментов выполняется шунтирование необходимых коронарных артерий. Решение о выборе метода хирургического вмешательства остается за хирургом, который принимает во внимание все функциональные и анатомические особенности пациента.

При операции аорто-коронарного шунтирования в качестве шунтов (кондуитов) используют собственные артерии и вены. Для шунтирования передней межжелудочковой артерии («главной» артерии сердца) традиционно используется внутренняя грудная артерия. Также, в качестве кондуитов используются артерии с рук (лучевые артерии), вены нижней конечностей (поверхностные вены бедра) и др. Число накладываемых кондуитов зависит от числа пораженных коронарных артерий, требующих шунтирования.

Особую группу пациентов с ИБС составляют больные с сопутствующим поражением клапанов сердца, нарушениями ритма и поражением других артериальных бассейнов (артерии, питающие головной мозг; брюшная аорта; артерии нижних конечностей). Это наиболее тяжелая группа больных т.к. кроме хирургического лечения ИБС им требуется хирургическое лечение сопутствующей кардиальной или сосудистой патологии. В зависимости от клинического состояния пациента, степени поражения структур сердца и различных сосудистых бассейнов может использоваться различная тактика хирургического лечения: одномоментное вмешательство (за одно хирургическое вмешательство делается несколько операций); этапное лечение (операции выполняются последовательно с интервалами между этапами). В последнее время в клинической практике используют гибридные вмешательства, при которых сочетают стандартную хирургическую операцию и ангиопластику со стентированием.

Выбор тактики лечения (ангиопластика со стентированием или коронарное шунтирование; этапная или одномоментная операция) определяется кардиокомандой (кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, рентген-эндоваскулярный хирург, анестезиолог и др. специалисты) на основании оценки состояния каждого конкретного пациента, особенностей поражения его коронарных артерий (при помощи шкалы SyntaxScore I и II) и наличия другой сопутствующей патологии. У ряда пациентов преимущества имеет ангиопластика со стентированием (например, при однососудистом поражении), у других пациентов, напротив, более эффективно проведение аорто-коронарного шунтирования (например, при многососудистом поражении коронарных артерий у больного с сахарным диабетом).

Летальность (смертность) от проведения АКШ зависит от тяжести состояния пациента и наличия у него сопутствующих патологии, что в совокупности определяет риск проведения операции. Уровень риска определяется исходно для каждого пациента по шкале EUROScore-2. Так, для «стандартного» пациента без значимых сопутствующих заболеваний, прогнозируемая летальность от операции АКШ в мире составляет от 1 до 3%. Однако, этот показатель может увеличиваться в зависимости от тяжести состояния.

НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава РФ обладает уникальным опытом выполнения всевозможных операции на сердце. Так, первая операция коронарного шунтирования в Центре была выполнена в 1970 году проф. Покровским А.В. С тех пор через руки врачей нашего Центра прошли десятки тысяч пациентов.

На сегодняшний день в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в год выполняется около 1800 операций коронарного шунтирования (самое большое число операций среди клиник РФ) и около 1700 ангиопластик со стентированием. В Центре выполняют все существующие в мире виды оперативных вмешательств при ИБС:

  • аорто-коронарное шунтирование на работающем сердце и с искусственным кровообращением;
  • повторное коронарное шунтирование;
  • множественное коронарное шунтирование через альтернативные мини-доступы (без срединной стернотомии);
  • коронарное шунтирование с одномоментным использованием лазерной реваскуляризации миокарда (для больных с плохим дистальным руслом коронарных артерий);
  • коронарное шунтирование у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка сердца, в том числе, в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка;
  • сочетанные операции коронарного шунтирования с реконструктивными операциями на клапанах сердца и других артериальных бассейнах, в сочетании с нарушениями ритма сердца; эндоваскулярные вмешательства на коронарных и периферических артериях с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Уникальной особенностью НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева является выполнение интраоперационной шунтографии всем больным, которым произведена операция аорто-коронарного шунтирования. Это позволяет еще на операционном столе полностью удостовериться, что все наложенные шунты работают адекватно. НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева является единственным центром в мире, где применяется такой «контроль качества». В связи с этим, процент послеоперационных осложнений соответствует мировым показателям ведущих клиник мира, специализирующихся на проведении подобных операции.



Заведующие отделений


Директор ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Главный внештатный специалист аритмолог Минздрава России

Заведующий отделением неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии

врач функциональной диагностики

врач ультразвуковой диагностики

Заведующий отделением хирургического лечения интерактивной патологии

врач сердечно-сосудистый хирург

Заведующий НКО ИКХ им. В.И. Бураковского

врач кардиолог

Заведующий научно-консультативным отделением

врач кардиолог

Заведующий отделением

врач сердечно-сосудистый хирург

Заведующий отделением

врач сердечно-сосудистый хирург

И.О. директора Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Заведующий отделением

врач сердечно-сосудистый хирург



Запланируйте визит в наш центр

+7(495)268-03-28

Единый многоканальный телефон
понедельник - пятница с 8.30 до 17.30

ИНСТИТУТ КАРДИОХИРУРГИИ им. В.И. БУРАКОВСКОГО
Москва, Рублевское шоссе, 135
ИНСТИТУТ КОРОНАРНОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Москва, Ленинский пр-т д.8 к.7