Рандомизированное контролируемое исследование

Сравнительный анализ радиочастотной и криоаблации задней стенки левого предсердия у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий

Центр им. А.Н. Бакулева приглашает коллег принять участие в рандомизированном открытом контролируемом исследовании

ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» приглашает российские клиники и медицинские центры к участию в рандомизированном открытом исследовании, посвященном сравнению и анализу двух различных методик интервенционного лечения фибрилляции предсердий (ФП).

Целью данного исследования является сравнение двух различных методик интервенционного пособия и выявление предикторов рецидива у пациентов с персистирующей и длительно-персистирующей формой ФП.

Фибрилляция предсердий (ФП) является причиной 20% инсультов, а риск возникновения инсульта у человека, страдающего данной аритмией, увеличивается в 5 раз. Ишемический инсульт у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой этиологии приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза.

Основным интервенционным лечением ФП, доступным в большинстве медицинских учреждений, является использование радиочастотной и/или крио-энергии для выполнения деструктивного повреждения в левом предсердии (ЛП).

Данное исследование связанно с изучением эффективности двух различных методик:

1. криобаллонной изоляции устьев легочных вен (КБА) и задней стенки ЛП

2. радиочастотной изоляции (РЧА) легочных вен по типу «box isolation» с использованием нефлюороскопической навигационной системы.

Оценка эффективности КБА и РЧА будет проводиться в отдаленном периоде на протяжении 24 месяцев.

Этапы проведения исследования:

Материал и методы

В исследовании могут принять участие центры, выполняющие интервенционные вмешательства по поводу лечения различных форм ФП – не менее 300 операций в год, с имеющимся соответствующим медицинским оборудованием для возможности выполнения криобаллонной изоляции устьев легочных вен и задней стенки ЛП, а также выполнения РЧА по типу «box isolation».

Рандомизированное открытое контролируемое исследование будет выполняться с делением пациентов на две группы в зависимости от выполняемой процедуры. Рандомизация пациентов будет проводиться группой исследователей с использованием социальных мессенджеров. Курировать данный процесс будет команда из 3 ответственных специалистов НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава РФ.

Для достижения большей сбалансированности между группами рандомизация будет проводить блоковым методом. По мере включения в исследование все участники будут разделены на блоки из 10 человек, с последующим распределением на группу контроля (РЧА) и исследования (КБА). Каждому участнику исследования (центру) будет присвоен свой блок.

По мере поступления пациентов ответственные специалисты с помощью социальных мессенджеров будут передавать данные и посредством жеребьевки проводить рандомизацию внутри каждой группы. Заранее будут заготовлены шары с рандомизацией по группам. Исследование будет считаться завершенным, когда в нем примет участие 158 человек.

Опыт проведения подобной рандомизации уже имеется.

Расчет выборки пациентов

Исследование будет разделено на две группы: группа контроля – выполнение РЧА по типу «box leasion» и группа исследования – выполнение криоаблации ЛВ и задней стенки.

В основу для расчета выборки легли данные исследований отечественных и зарубежных коллег, где в группе контроля эффективность лечения составляет 80%. При принятии статистической мощности 90% и уровня р <0,05 необходимо включить 158 пациента.

• Статистическая гипотеза: ожидаемые размеры эффекта в группе криоаблации 95% и в группе метода сравнения 80%
• Допустимый уровень ошибки 1 рода (альфа-ошибки) – 5%
• Заданный уровень статистической мощности – 90%  

К 2024 году планируется провести РЧА и/или КБА у 79 пациентов с оценкой параметров эффективности через 6 и 12 месяцев. К 2025 году планируется провести РЧА и/или КБА у 79 пациентов с оценкой параметров эффективности через 6 и 12 месяцев.

Таким образом, выборка в 158 пациентов (по 79 пациентов в группе) будет достаточной для того, чтобы выявить различия в эффективности методик с 90% мощностью на 5% уровне достоверности.

Итого:

• На 2023 год – РЧА и/или КБА у 79 пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий

• На 2024 год – год – РЧА и/или КБА у 79 пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий

• На 2025 год – проспективное наблюдение.

   

Хирургические принципы

Техника выполнения КБА устьев ЛВ и задней стенки ЛП       

По методике Сельдингера доступа к сердцу осуществляется через подключичную и бедренную вену.

После позиционирования диагностического катетера в коронарный синус, проводится электрофизиологическое исследование, включающее в себя измерение следующих показателей:

Далее под контролем чреспищиводной эхокардиографии (ЧПЭХО) и/или внутрисердечного ЭХО (ВС-ЭХО) и флюороскопии, осуществление пункции межпредесердной перегородки. Внутривенное введение гепарина из расчета 100 Ед/кг массы тела. Измерение АСТ.

Выполнение контрастирования ЛП на стимуляции правого желудочка с рекомендуемой длительностью стимуляции в 300 мс. После контрастирования проводится выполнение поочередной криобаллонной изоляции устьев ЛВ. При выполнении криоаблации (КА), для достижения большей эффективности, следует соблюдать следующие компоненты:

Далее выполнение криоаблации по задней стенке ЛП. При выполнении КБА по задней стенке стоит учитывать следующие факторы (рисунок 1):

 

Рисунок 1. Схема выполнения КБА ЛВ и задней стенки ЛП. ПВЛВ – правая верхняя лёгочная вена, ПНЛВ - правая нижняя лёгочная вена, ЛВЛВ – левая верхняя лёгочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя лёгочная вена, ЛП- левое предсердие, КБ - криобаллон

 

После выполнения КБА требуется выполнение электроанатомического высокоплотного картирования с целью верификации эффективности выполнения КБА. В зонах, где отсутствует изоляция, требуется выполнение дополнительных воздействий.

После выполнения КБА требуется проведение оценки ритма, при наличии продолжающегося пароксизма ФП следует выполнить электроимпульсную терапию с целью восстановления синусового ритма. После это, на стимуляции из электрода, установленного в КС, требуется выполнение электроанатомического активационного и вольтажного картирования ЛП. При верификации зон реконекции (наличие не изолированных участков) требуется выполнение РЧА в данной зоне, с целью предотвращения развития инцизионных нарушений ритма. Извлечение электродов из ЛП. Измерение АСТ. Выполнение повторного электрофизиологического исследования.

Техника выполнения РЧА по типу «Box Lesion»

По методике Сельдингера доступа к сердцу осуществляется через подключичную и бедренную вену. После позиционирования диагностического катетера в коронарный синус проводится электрофизиологическое исследование, включающее в себя измерение следующих показателей:

• антеградная точка Венкебаха,
• антеградный эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла (АВУ), эффективный рефрактерный период (ЭРП) правого и левого предсердия,
• время восстановления функции синусового узла и корригированное временя восстановления функции синусового узла,
• ретроградная точка Венкебаха,
• ретроградный эффективный рефрактерный период АВУ и ЭРП ПЖ
• измерение АСТ.

Далее под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭХО) и/или внутрисердечного УЗИ (ВСУЗИ) и флюороскопии, осуществление пункции межпредесердной перегородки. Внутривенное введение гепарина из расчета 100 Ед/кг массы тела. Измерение АСТ.

Далее выполнение высокоплотного электроанатомического картирования ЛП с соблюдением стандартных параметров картирования в диапазоне 0,1-0,5 мВ.

После этого выполнение поочередной антральной изоляции устьев всех легочных вен на площадке с соблюдением параметров аблационного индекса и выполнение «box isolation» протокола, состоящего из линейной аблации от левой верхней до правой верхней ЛВ и из нижнего края левой нижней до правой нижней ЛВ согласно схеме на рисунке 2.

Возможно выполнение РЧА со стандартными параметрами или параметрами, характерными для выполнения высокоэнергетической и кратковременной аблации. (P=50 W, imp=87-103 Ohm, t=36-41 ⁰C) по 10-15 сек на точку воздействия, под контролем аблационного индекса по следующим зонам: по задней стенке от 400 до 450, по передней стенке от 450- 550, в области риджа (переход из верхней в нижнюю ЛВ) от 450-500, по крыше предсердия от 450-500).

После выполнения РЧА требуется проведение оценки ритма. При наличии продолжающегося пароксизма ФП следует выполнить электроимпульсную терапию с целью восстановления синусового ритма. После это на стимуляции из электрода, установленного в КС, требуется выполнение электроанатомического активационного и вольтажного картирования ЛП. При верификации зон реконекции (наличие не изолированных участков) требуется выполнение РЧА в данной зоне, с целью предотвращения развития инцизионных нарушений ритма. Извлечение электродов из ЛП. Измерение АСТ. Выполнение повторного электрофизиологического исследования.

 

Рисунок 2. Схема выполнения РЧА по типу «Box Lesion».

ПВЛВ – правая верхняя лёгочная вена, ПНЛВ - правая нижняя лёгочная вена, ЛВЛВ – левая верхняя лёгочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя лёгочная вена, ЛП- левое предсердие

 

 

 

Рисунок 3. Дизайн исследования представлен классической CONSORT диаграммой.

Первичные конечные точки:

1. Частота развития инсульта/ТИА/ОНМК у пациентов в течении 24 месяцев после операции;

Вторичные конечные точки:

руководители рки:

Директор ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава РФ академик РАН Е.З. Голухова

Заведующий отделением рентгенхирургической и интраоперационной диагностики и лечения аритмий (ОРХИДиЛА) д.м.н., профессор А.Г. Филатов

Исполнители

Врач сердечно-сосудистый хирург отделения рентгенхирургической и интраоперационной диагностики и лечения аритмий (ОРХИДиЛА) Г.А. Аванесян

Научный сотрудник отделения хирургического лечения интерактивной патологии (ОХЛИП), д.м.н. В.А. Шварц