Возраст – не препятствие. Реабилитация пациентов старшей возрастной группы. Целевые показатели

Целевые показатели здоровья: цифры, к которым стремиться
Продолжение

Мы продолжаем серию публикаций под общим названием «Ваше новое сердце. Возраст – не препятствие», посвященных комплексной реабилитации кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста. Практические советы для пациентов и их семей дают врачи Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России, специализирующиеся в области реабилитологии. В Центре реализуется мультимодальная программа обучения для пациентов старшей возрастной группы после операции на сердце. 
 
В предыдущих публикациях заведующая отделением медицинской реабилитации взрослых с сердечно-сосудистыми заболеваниями НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, к.м.н. Тамара Георгиевна Джитава рассказала о том, почему почтенный возраст – не помеха для операции на сердце, подробно остановилась на таких целевых ориентирах* комплексной кардиореабилитации пациентов 65+, как артериальное давление, уровень холестерина ЛПНП и гликированный гемоглобин. 

*Согласно действующим российским рекомендациям, для пациентов 65 лет и старше установлены строгие целевые показатели, которые должны быть достигнуты в ходе реабилитации. И эти цифры – не формальность, а краеугольный камень вторичной профилактики, доказанные ориентиры, снижающие риск повторных инфарктов, инсультов и летальных исходов.

Сегодня речь пойдет о таких целевых ориентирах, как уровень соли, физическая нагрузка, индекс массы тела.

• Уровень соли в рационе

Потребление соли не более 3-5 г в день поможет контролю объема циркулирующей крови и артериального давления. Повышенное потребление соли со своей стороны увеличивает объем циркулирующей крови, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, повышает тонус гладкой мускулатуры сосудов и снижает чувствительность к гипотензивным препаратам.

У пожилых пациентов соль-чувствительная гипертензия встречается в 60–70% случаев. Ограничение соли до 3–5 г в сутки ассоциировано со снижением систолического АД на 5–10 мм рт. ст., что сопоставимо с эффектом одного гипотензивного препарата.

Кроме того, снижение солевой нагрузки уменьшает потребность в диуретиках (мочегонных), снижает риск электролитных нарушений (гипокалиемии, гипонатриемии) и улучшает контроль над сердечной недостаточностью.

Как контролировать
Ведите дневник питания. В течение 3–7 дней (для оценки привычного потребления) записывайте все продукты и напитки с указанием количества. Оценка содержания соли проводится по таблицам химического состава или с помощью мобильных приложений. Типичные ошибки: недоучет соли в хлебе (в 100 г пшеничного хлеба содержится 0,8–1,2 г соли), колбасных изделиях (в 100 г вареной колбасы содержится 2,0–2,5 г), полуфабрикатах и т.д.
Важно! При диагностированной сердечной недостаточности увеличение массы тела более чем на 1 кг за 2–3 дня (при взвешивании утром, после мочеиспускания, до еды, в одной и той же одежде) указывает на задержку жидкости, что часто связано с избыточным потреблением соли.

Практические методы снижения солевой нагрузки:
Примените поэтапный подход. Резкое ограничение соли трудно переносится. Рекомендуется постепенное снижение на 0,5–1 г в неделю. Следует исключить продукты с высоким содержанием скрытой соли, в частности колбасные изделия (все виды, включая «диетические»), консервы (рыбные, мясные, овощные), соленые сыры (фета, брынза, рокфор, пармезан), соленья, маринады, квашеная капуста, сухие завтраки, чипсы, сухарики, соленые орехи, полуфабрикаты (пельмени, котлеты, голубцы промышленного производства). 
Читайте этикетки! Обращайте внимание на содержание натрия в 100 г продукта. Безопасным считается уровень <120 мг натрия на 100 г продукта.

• Индекс массы тела (ИМТ)

Целевое значение 24–29 кг/м² для пациентов старшего возраста.
В отличие от общей популяции, где нормальным считается ИМТ 18,5–24,9 кг/м², для пожилых пациентов (особенно после кардиохирургических вмешательств) действуют иные критерии. Это связано с парадоксом ожирения: у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями избыточная масса тела (ИМТ 25–30 кг/м²) ассоциирована с лучшим прогнозом, чем нормальная или низкая масса тела.

Причины парадокса ожирения у пожилых:

Метаболический резерв. Избыточная масса тела (включая подкожную жировую клетчатку) обеспечивает энергетический субстрат в период катаболизма после операции.

Защита от саркопении. У пожилых пациентов снижение массы тела часто отражает потерю мышечной, а не жировой массы. ИМТ <22 кг/м² у пациента старше 70 лет с высокой вероятностью указывает на саркопению.

Нутритивная поддержка. Пациенты с более высоким ИМТ лучше переносят периоды сниженного аппетита, часто возникающие после операции.
В то же время, ожирение высокой степени (ИМТ >35 кг/м²) ухудшает прогноз из-за повышенной нагрузки на сердце, более высокой частоты нарушений ритма, обструктивного апноэ сна и затруднений при проведении реабилитации.
Достижение оптимальных цифр индекса массы тела (ИМТ) из расчета 24-29 кг/м² будет способствовать профилактика метаболических нарушений.

Особенности для пожилых пациентов:
Непреднамеренная потеря веса более 5% за 3 месяца является тревожным сигналом, требующим углубленного обследования и нутритивной поддержки.
При снижении ИМТ ниже 22 кг/м² немедленно обратитесь к врачу.

При абдоминальном ожирении и ИМТ >35 кг/м² рекомендуется постепенное снижение массы тела (0,5–1 кг в месяц) на фоне сохранения физической активности, чтобы минимизировать потерю мышечной массы.

• Физическая активность

Регулярная физическая активность у пожилых пациентов после кардиохирургических вмешательств оказывает мультисистемное положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему. 150–300 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю улучшит функциональный резерв миокарда. Благодаря физической нагрузке улучшается эндотелиальная функция, происходит увеличение коронарного резерва, снижение АД и ЧСС в покое, повышение вариабельности ритма. Кроме того, нагрузка способствует усилению синтеза оксида азота, увеличению плотности капиллярной сети и снижению активности симпатической нервной системы, что благотворно сказывается на метаболической системе человека. Увеличение мышечной массы и силы ведет к улучшению постуральной стабильности (регуляции положения тела в пространстве) и снижению риска падений. Кроме того, физические нагрузки снижают тревогу, улучшают когнитивные функции, повышая качество жизни пациентов. 

Согласно исследованиям, достижение целевого уровня физической активности у пациентов после коронарного шунтирования снижает:

• общую смертность на 35–40%,
• сердечно-сосудистую смертность на 45–50%,
• риск повторной госпитализации на 28%.

Подробнее на методах физической реабилитации пациентов старше 65 лет мы остановимся в наших будущих публикациях серии.

Важно понимать, что целевые показатели достигаются не одномоментно, а в течение 3–6 месяцев активной реабилитации.
Ключевыми инструментами являются:
Регулярный самоконтроль (ведение дневника давления, пульса, физической активности, массы тела).
Приверженность медикаментозной терапии.
Модификация образа жизни (диета с ограничением соли и насыщенных жиров, структурированная физическая активность).
Регулярное диспансерное наблюдение (контроль липидного профиля, гликированного гемоглобина, МНО).

Что особенно важно, достижение этих целей невозможно без активного участия самого пациента, что выдвигает на первый план необходимость качественного обучения. Именно пациент – главный управляющий своим здоровьем, а врач – его консультант и помощник.

В следующих материалах мы расскажем об этапах реабилитация пожилых пациентов после кардиохирургических вмешательств, которые представляют собой непрерывный структурированный процесс. В нем мы поговорим о раннем (обычно 7–10 дней в стационаре) и амбулаторном (хроническом) – 2–6 месяцев после выписки) этапе, с Фокусом внимания на особенности их прохождения пациентами 65+.