Возраст – не препятствие. Реабилитация пациентов старшей возрастной группы. Целевые показатели

Реабилитация пациентов старшей возрастной группы

Целевые показатели здоровья: цифры, к которым стремиться

Мы продолжаем серию публикаций под общим названием «Ваше новое сердце. Возраст – не препятствие», посвященных комплексной реабилитации кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста. Практические советы для пациентов и их семей дают врачи Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России, специализирующиеся в области реабилитологии. В Центре реализуется мультимодальная программа обучения для пациентов старшей возрастной группы после операции на сердце.

В первой части заведующая отделением медицинской реабилитации взрослых с сердечно-сосудистыми заболеваниями НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, к.м.н. Тамара Георгиевна Джитава рассказала о том, почему почтенный возраст – не помеха для операции на сердце. Сегодня врач остановится на целевых ориентирах комплексной кардиореабилитации.

Целевые ориентиры комплексной кардиореабилитации
Согласно действующим российским рекомендациям, для пациентов 65 лет и старше установлены строгие целевые показатели, которые должны быть достигнуты в ходе реабилитации. И эти цифры – не формальность, а краеугольный камень вторичной профилактики, доказанные ориентиры, снижающие риск повторных инфарктов, инсультов и летальных исходов.

Артериальное давление

≤140/90 мм рт. ст. для пациентов 65–79 лет
≤150/90 мм рт. ст. для пациентов ≥80 лет при условии хорошей переносимости (отсутствия ортостатической гипотензии)
У пожилых пациентов повышение систолического артериального давления (САД) является ведущим фактором риска ишемического инсульта, геморрагического инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и почечной недостаточности. Согласно мета-анализам, снижение САД на 10 мм рт. ст. у пациентов старше 65 лет ассоциировано со снижением риска:

• инсульта на 34%,
• инфаркта миокарда на 23%,
• сердечно-сосудистой смертности на 25%.

В то же время, чрезмерное снижение давления (менее 120/70 мм рт. ст.) у пожилых пациентов с астенией и атеросклеротическим поражением церебральных артерий может приводить к эпизодам церебральной гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения мозга) с развитием головокружений, падений, транзиторных ишемических атак. Поэтому целевые значения индивидуальные.

Как контролировать
Ежедневно (утром и вечером) в течение 1–2 недель после коррекции терапии, затем 2–3 раза в неделю
Утреннее измерение: после пробуждения, до приема лекарств и завтрака. Вечернее: перед сном. Ведение дневника с указанием даты, времени, значений
Целевые значения оцениваются по утренним измерениям до приема лекарств. Вариабельность (разница между утренними и вечерними значениями) не должна превышать 20–25 мм рт. ст.
При нестабильном давлении, подозрении на ночную гипертензию, ортостатических реакциях следует сообщить об этом врачу, который может назначить проведение 1 раз в 6–12 месяцев суточного мониторирования АД (СМАД).      

Особенности для пожилых пациентов:
У 30–40% пожилых пациентов наблюдается изолированная систолическая артериальная гипертензия (повышено только систолическое давление при нормальном диастолическом). Это связано с потерей эластичности аорты и магистральных артерий.

Уровень холестерина ЛПНП

Уровень холестерина ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском (все пациенты после перенесенного инфаркта миокарда, коронарного шунтирования, стентирования). Поддержание должного уровня будет способствовать предотвращению прогрессирования атеросклероза.
Холестерин ЛПНП является основным липидным компонентом атеросклеротических бляшек. У пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, атеросклероз носит диффузный и прогрессирующий характер. Даже после успешной реваскуляризации (восстановления кровотока) сохраняется высокий риск прогрессирования атеросклероза в неустраненных сегментах коронарного русла, а также в других сосудистых бассейнах (сонные, периферические артерии).
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества, снижение ЛПНП на 1 ммоль/л ассоциировано со снижением риска:

• основных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) на 22%;
• повторных реваскуляризаций (повторных операций или стентирований) на 25%.

У пациентов, перенесших коронарное шунтирование, достижение уровня ЛПНП <1,4 ммоль/л снижает риск тромбоза шунтов и прогрессирования атеросклероза в нативных (собственных) коронарных артериях.
Важные пояснения для пациентов: если врач назначил вам прием статинов, при возникновении мышечных болей (миалгии), которые возникают на фоне приема статинов у 5–10% пациентов, в большинстве случаев не требуется отмена препарата, достаточно снижения дозы либо перехода на другой статин или добавления коэнзима Q10 (после консультации с врачом). Самостоятельная отмена статинов в течение 6–12 месяцев после операции повышает риск инфаркта миокарда на 25–30%.

Гликированный гемоглобин

Снижение гликированного гемоглобина на уровень менее 7,5-8% в зависимости от функционального статуса, длительности сахарного диабета, наличия осложнений и риска гипогликемий, приведет к снижению риска микро- и макрососудистых осложнений.
Сахарный диабет 2 типа является коморбидным (сопутствующим) заболеванием у 30–40% пациентов старшего возраста, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам. Гипергликемия (повышенный уровень глюкозы) оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов, способствует прогрессированию атеросклероза, ухудшает функцию тромбоцитов (повышая риск тромбозов), замедляет заживление ран и увеличивает риск инфекционных осложнений.
Гликированный гемоглобин отражает средний уровень глюкозы крови за предшествующие 2–3 месяца и дает интегральную оценку компенсации углеводного обмена.
У пожилых пациентов с сахарным диабетом целевые значения гликированного гемоглобина индивидуальны.

Общие особенности для пожилых пациентов:
Гипогликемия (снижение глюкозы <3,9 ммоль/л) у пожилых пациентов опаснее гипергликемии, так как может привести к падениям, переломам, нарушениям ритма, транзиторным ишемическим атакам. Поэтому либеральные целевые значения гликированного гемоглобина (до 8,0–8,5%) предпочтительны.
После кардиохирургического вмешательства на фоне системного воспалительного ответа часто развивается стресс-индуцированная гипергликемия, требующая временного перехода на инсулинотерапию.
В следующем материале мы расскажем о целевых показателях уровня соли, физической активности и индекса массы тела.
Важно понимать, что целевые показатели достигаются не одномоментно, а в течение 3–6 месяцев активной реабилитации. Ключевыми инструментами являются:

• Регулярный самоконтроль (ведение дневника давления, пульса, физической активности, массы тела).
• Приверженность медикаментозной терапии.
• Модификация образа жизни (диета с ограничением соли и насыщенных жиров, структурированная физическая активность).
• Регулярное диспансерное наблюдение (контроль липидного профиля, гликированного гемоглобина, МНО).

Что особенно важно, достижение этих целей невозможно без активного участия самого пациента, что выдвигает на первый план необходимость качественного обучения. Именно пациент – главный управляющий своим здоровьем, а врач – его консультант и помощник.