Институт кардиохирургии им.
В.И. Бураковского

Институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского

Москва, Рублевское шоссе, 135

+7 (495) 268-03-28

Звоните в пн-пт 8:30-17:45

Особенности лечения больных с COVID-19

16.06.2020


Вспышка коронавирусной инфекции в городе Ухань (Китай) в 2019 году привела к пандемии под кодовым названием — «COVID-19». Более 80 % подтвержденных случаев заболевания протекали в легкой форме, однако в 17 % случаев инфекция сопровождалась развитием тяжелого поражения легких — ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома взрослых): 4 % больных нуждались в проведении ИВЛ, у 4 % развивался сепсис. У пациентов с COVID-19, с осложнениями в виде развившегося ОРДС, как и в других группах пациентов с ОРДС, первично рассматривается вариант со срочной интубацией трахеи и переводом на ИВЛ с целью поддержания газообмена в легких и предоставления времени для восстановления функций легких и улучшения исхода лечения.

Имеются ограниченные данные об эффективности и безопасности НИВЛ и HFNOT (высокопоточная назальная оксигенотерапия) в контексте вирусных пандемий. Опыт лечения гриппа А (H1N1) показал, что у 57–85 % больных НИВЛ не справилась с возложенной на нее задачей, смертность в группе НИВЛ была выше по сравнению с больными, находящимися на традиционной ИВЛ. Схожие результаты были получены в городе Ухань у больных с COVID-19. Из 29 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, 22 (76 %) нуждались в ИВЛ. Смертность пациентов на НИВЛ и ИВЛ была сопоставима (79 % и 86 % соответственно). В целом, было высказано предположение, что применение НИВЛ следует избегать. Во время вспышки атипичной пневмонии (SARS) поступали сообщения о значимости «вторичной» передачи вируса при проведении НИВЛ. Использование НИВЛ небезопасно по нескольким причинам:

  • отсутствие герметичности при проведении процедуры и высокий риск образования и распространения аэрозолей;
  • неоправданная отсрочка перевода на ИВЛ;
  • увеличение рисков для медицинского персонала ввиду простоты их СИЗ.

Было обнаружено, что в целом у пациентов в критическом состоянии в ОРИТ HFNOT снижает потребность в проведении неотложной интубации трахеи при острой гипоксемической дыхательной недостаточности по сравнению с традиционной кислородотерапией через носовые канюли, не влияя при этом на общую смертность. Ценность HFNOT при вирусных пандемиях неизвестна. Небольшое когортное исследование пациентов с гриппом А показало, что использование HFNOТ позволило избежать интубации у 45 % пациентов, хотя почти все пациенты в конечном итоге были переведены на ИВЛ. СМИ сообщают, что НИВЛ и HFNOТ широко используются в группе пациентов COVID-19 с легкой формой заболевания, однако точных данных нет. Данные методы найдут свое место в случае дефицита аппаратов ИВЛ. Потенциальные преимущества использования HFNOТ и НИВЛ в этих случаях, однако, должны быть сбалансированы в отношении риска образования вирусных аэрозолей. Опыта на манекенах показывают, что рассеивание жидкости при HFNOТ со скоростью потока 60 л/мин значительно меньше, чем при кашле и чихании, но при условии, что носовые канюли хорошо приспособлены под конкретного больного.

До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, следует предполагать, что НИВЛ и HFNOТ являются аэрозоль образующими процедурами. Пациенты, которым проводится данная разновидность респираторной поддержки, должны находиться в изолированных комнатах с отрицательным давлением, а персонал должен носить полную экипировку СИЗ (включая маски N95/P2) во время пребывания в палате.

Из имеющихся доказательств становится очевидно, что НИВЛ и HFNOТ не следует использовать у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также в клинических ситуациях, где неизбежна ИВЛ. В таких обстоятельствах пациента следует незамедлительно перевести от традиционной оксигенотерапии через лицевую маску к интубации с последующей инвазивной вентиляцией легких.

Перевод на инвазивную ИВЛ (а в ряде случаев и на ЭКМО) не является приговором пациенту, но значительно повышает вероятность бактериальных осложнений, в первую очередь нозокомиальных. Опасен не сам по себе факт инвазивной ИВЛ, сколько ее длительность. Последняя отражает в значительной степени исходную тяжесть состояния пациента, которая очевидно ухудшает прогноз болезни. Данный факт определяет и длительность лечения в случае благоприятного исхода.

В настоящее время длительность проведения ИВЛ у этой тяжелой категории пациентов составляет от 2 до 5 недель. Длительность этапа ЭКМО – не менее 3 недель, после чего еще неизбежно последует 3-6 недель только ИВЛ. По нашим данным, в течение месяца переводится из ОРИТ в линейные отделения не более 15% пациентов, находившихся на инвазивной ИВЛ. Остальные продолжают лечение или погибают. Есть основания предполагать окончательную летальность у этой группе около 50-60%. Показатели у группы пациентов, находившихся в менее тяжелом состоянии, которых пытались удержать на грани интубации трахеи, намного лучше. Состояние ухудшалось примерно в половине случаев, и они переходили в группу инвазивной ИВЛ. Остальные 50% больных в течение 7-10 дней переводились из ОРИТ в палатное отделение.

Подчеркнем, что затягивание с переводом на инвазивную ИВЛ и доведение больного до состояния крайней гипоксии приводит к китайским результатам - 97% летальности.

Ведение пациентов на инвазивной ИВЛ и на ЭКМО требует значительных затрат материальных и человеческих ресурсов. Самая основная проблема – подбор нестандартных комбинаций антибиотиков, направленных на лечение полирезистентной внутригоспитальной Грам-отрицательной флоры. Bad bugs, no drugs. Фактически это ручное управление процессом.

В связи с выше указанными соображениями, в нашей практике применяется следующая стратегия наращивания агрессии респираторной терапии. Каждый последующий шаг используется при клинических признаках респираторного дистресса и (или) снижении SpO2 менее 87-88%:

  • Обычная оксигенотерапия на спине.
  • Обычная оксигенотерапия на животе.
  • High flow oxygenation на спине.
  • High flow oxygenation на животе.
  • НИВЛ на спине.
  • Инвазивная ИВЛ на спине.
  • Инвазивная ИВЛ на животе.
  • Вено-венозная ЭКМО и инвазивная ИВЛ.

При проведении High flow oxygenation допустимо использование максимальных потоков и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 90%. При проведении НИВЛ допустимые концентрации кислорода во вдыхаемой смеси составляют до 80%. Допустима частота подаваемых респиратором неинвазивных вдохов до 25 в 1 мин. Почти всегда оптимальные показатели давления в дыхательных путях составляют не более 10 см вод. ст. на вдохе и не менее 5 см вод. ст. на выдохе, с оптимизированной под конкретного пациента длительностью вдоха и крутизной подъема фронта волны давления на вдохе (большинству больных нужен» крутой фронт подъема волны давления и физиологическая длительность вдоха – 0,6 – 0,8 с). Признаком асинхронии работы аппарата НИВЛ и дыхания больного является наличие дополнительных искажений на кривой потока, вносимых вставочными вдохами пациента.

Высокая частота тромботических осложнений требует широкого использования средств механопрофилактики. Но не бинтования ног, что бесполезно в условиях иммобилизации, а применения перемежающейся компрессии. Целесообразна тактика наращивания доз НМГ: для профилактики нужно использовать лечебные дозы, а для лечения – подбор дозировок на основе ТЭГ или оценки активности антиXa фактора. Возможно использование арикстры, лучше тоже с подбором по активности антиXa фактора (0.4 - 0,6 с через три часа после введения).

Проведение ЗПТ желательно не только при резком росте креатининемии, но при некупируемой иными средствами гипергидратации у пациента. Для этого нужен регулярный учет гидробаланса и взвешивание рисков возможных потерь антибиотиков через контур ЗПТ.

Также стоит отметить, что наибольший ажиотаж происходит вокруг реконвалесцентной плазмы — лечения более чем столетней давности, которое вошло в моду, когда возникали вспышки инфекционных заболеваний, а вышло из нее в то время, когда начали разрабатываться методы лечения и вакцины, которые могли бы производиться массово для сдерживания инфекционных заболеваний. Реконвалесцентная плазма похожа на мост. Предполагается, что она помогает защитить пациентов от SARS-CoV-2, пока их собственная иммунная система «не наберет скорость». По мнению некоторых ученых, лечение реконвалесцентной плазмой — временная мера до тех пор, пока не будет произведено массовое производство более усовершенствованных методов лечения и вакцины.

Нутритивная поддержка и терапия должны рассматриваться как неотложная часть интенсивной терапии критических пациентов с COVID-19. Десять реалистичных рекомендаций при их исполнении позволят улучшить исходы и ускорить выздоровление пациентов с COVID-19. Нутритивная поддержка должна быть частью общей терапии на каждом этапе лечения, особенно у пожилых, ослабленных и коморбидных пациентов. Оптимальный результат, включая более быстрое выздоровление, может быть достигнут при соблюдении всех рекомендаций и за пределами ОРИТ. Комплексный подход, связывающий питание с процедурами жизнеобеспечения, имеет потенциал для частичного улучшения результатов на этапе восстановления.


Возврат к списку