Вы используете устаревший браузер. Для более быстрого и безопасного просмотра веб-страниц обновите приложение бесплатно сегодня.

30.05.2023

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Очередной ученый совет, который состоялся 25 мая 2023 года, был посвящен хирургическому лечению ишемической болезни сердца. В ходе заседания были представлены отчеты за 2022 год о лечебной и научной деятельности и перспективы развития отделений:

  • хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий;

  • хирургического лечения ишемической болезни сердца;

  • хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии.

Заведующий отделением хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий профессор И.Ю. Сигаев подробно рассказал о лечебной работе и коснулся основной задачи, которая стояла перед отделением – увеличение количества операций и снижение летальности. Количество пролеченных больных осталось неизменным – 942 пациента, из них хирургическое лечение получили более половины.

«Скорее всего мы вышли на определенное плато по количеству пролеченных пациентов, которое ограничено коечным фондом отделения и финансово-экономическими затратами на лечение, - сказал профессор И.Ю. Сигаев. – При этом количество операций в 2022 году увеличилось на 4,5%. Всего мы выполнили 507 операций». Количество операций с искусственным кровообращением осталось на прежнем уровне – 242 вмешательства, операций на работающем сердце сделали больше на 36,6%, что составило 71 вмешательство.

Отделении хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий стало лидером Центра в проведении операций аортокоронарного шунтирования. Количество эндоваскулярных вмешательств по сравнению с предыдущим годом не изменилось. Примерно четверть эндоваскулярных вмешательств – операции на сосудах.

Из особенностей 2022 года И.Ю. Сигаев выделил более 30% операций, выполненных в группе тяжелобольных с использованием самых современных хирургических методов – через мини-доступ, реАКШ, сочетанные операции. «Снизилась послеоперационная летальность. После операций на работающем сердце мы не потеряли ни одного пациента», – подчеркнул И.Ю. Сигаев.

В прошлом году сотрудники отделения работали над двумя прикладными темами. Завершили работу над темой «Повторное коронарное шунтирование у больных ИБС с рецидивом ишемии миокарда после операции АКШ: факторы риска, прогноз, оптимизация тактики и результатов хирургического лечения» и начали новое направление, связанное с оценкой проходимости шунтов реваскуляризации миокарда с использованием ультразвуковой флоуметрии.

Над темой, связанной с повторным коронарным шунтированием, начали работать более 10 лет назад, а последние три года она проводилась в рамках прикладного научного исследования (ПНИ). Необходимо отметить, что подобных исследований больше нигде в России не велось. Всего было изучено и обследовано 895 пациентов с возвратом стенокардии после ранее выполненной операции АКШ. Выполнено 146 повторных операций АКШ и 291 ЧКВ со стентированием. В последние годы доля повторных операций в отделении среди всех операций коронарного шунтирования составляет 6,8 – 8,2%.

Внедрили в практику новый диагностический протокол, который полностью себя оправдал: кроме стандартных исследований проводятся нагрузочные пробы для выявления клиникозависимых артерий, КТ грудной клетки и МСКТ с 3D реконструкцией для визуализации работающих шунтов.

Разработаны и внедрены в клиническую практику различные виды хирургических доступов в зависимости от объема и характера поражения коронарных артерий и шунтов, тяжести спаечного процесса:

  • Рестернотомия

  • Левосторонняя торакотомия

  • Правосторонняя торакотомия

  • Нижняя министернотомия и другие.

И.Ю. Сигаев подробно остановился на особенностях формирования проксимального анастомоза и на характеристиках системных осложнений коронарного решунтирования в послеоперационном периоде в зависимости от хирургического доступа. В отделении в 2022 году из 19 операций реАКШ 17 операций (89,5%) выполнены через альтернативные мини-доступы с летальностью 0%. «Использование в клинической практике разработанного алгоритма выбора тактики хирургического, эндоваскулярного и медикаментозного лечения у больных ИБС с возвратом ишемии после КШ позволяет выбрать наиболее эффективный и безопасный метод реваскуляризации миокарда, обеспечивающий удовлетворительные госпитальные и отдаленные результаты», - сделала вывод И.Ю. Сигаев.

За последние три года опубликованы 8 статей, подготовлены 11 докладов и сообщений, 5 лекций. Специалисты отделения приняли участие в 9 конференциях и съездах, в том числе зарубежных.

Отчет о научной и клинической деятельности отделения хирургического лечения ИБС за 2022 год, а также перспективы развития дальнейших исследований представил профессор М.М. Алшибая.

Количество пролеченных больных в отделении несколько возросло с 836 до 864 человек, но количество операций осталось на прежнем уровне. Выполнено 268 операций с искусственным кровообращением, что немного меньше по сравнению с 2021 годом. «В 2022 году в отделении активно выполнялись операции в условиях сокращающегося сердца без искусственного кровообращения. Из 33 операций 25 — это коронарное шунтирование, выполненное на работающем сердце. И в целом возросло общее количество операций с ИК и off-pump», —сказал М. М. Алшибая. – Всего выполнено 397 операций, включая транслюминальные, чрескожные и эндоваскулярные вмешательства».

Профессор представил наглядную диаграмму по операциям с искусственным кровообращением. В 2022 году была отмечена самая низкая летальность за последние 5 лет – 2,6%. При аортокоронарном шунтировании летальность составила 0,5%.

Выполнено 44 операции геометрической реконструкции при аневризме левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием – количество вмешательств снизилось. Сочетанные поражения – в отчетном периоде было проведено 50 операций. Хирургическое лечение ИБС в сочетании с клапанной патологией – летальных случаев не зафиксировано. Самая тяжелая категория больных – с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки, и таких в 2022 году было 5 пациентов.

Научная работа отделения в 2022 году тесно связана с хирургической реконструкцией левого желудочка сердца при механических осложнениях инфаркта миокарда. Опубликованы 9 статей, 12 тезисов докладов. Сотрудники отделения выступали с докладами и лекциями на различных кардиологических конгрессах и съездах.

Среди перспективных тем для научного изыскания М.М. Алшибая отметил осложнённые формы ИБС, особенное внимание планируется уделить использованию кардиоплегии для хирургии тяжелых больных – по темам запланированы кандидатская и докторская диссертации.

Заведующий д.м.н. В.Ю. Мерзляков, представил отчет о лечебной и научной работе отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии за 2022 год. Он рассказал и о ходе выполнения прикладного научного исследования «Оптимизация метода хирургической коррекции аневризм левого желудочка на сокращающемся сердце в сочетании с малоинвазивной реваскуляризацией миокарда: отбор, подготовка больных, особенности хирургической техники, оценка риска хирургического вмешательства и отдаленных результатов».

За отчетный период в отделении пролечено 760 пациентов, что несколько больше, чем за аналогичный период 2021 года. Клиническая характеристика госпитализированных больных и структура сопутствующей патологии – стандартна многие годы. Необходимо отметить, что практически 45% пациентов – люди в возрасте старше 60 лет, 13% - старше 70 лет.

В прошлом году выполнено 361 вмешательство по поводу ИБС, из которых 248 и 113 хирургические и чрескожные процедуры соответственно.

«В 2022 году несколько снизилась динамика хирургической активности отделения – с 256 до 248 операций на открытом сердце. 65% выполненных операций относятся к 5-6 категории сложности, - отметил В.Ю. Мерзляков. –. Доля МИРМ среди коронарного шунтирования несколько снизилась и составило 164 вмешательства, из которых 140 – изолированное коронарное шунтирование».

При выполнении операций в отделении придерживаются концепции полной реваскуляризации. Большинству пациентов было проведено шунтирование 3-4 коронарных артерий. В последнее время реже использовалась полная артериальная реваскуляризация, что обусловлено увеличением количества пациентов с многососудистым поражением. В течение последних трех лет все чаще используется секвенциальное шунтирование, связанное с увеличением количества больных с дефицитом адекватного материала для кондуитов.

Необходимо отметить, что в 2022 году в отделении хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии отмечена нулевая летальность по всем видам операций.

Научная работа отделения в минувшем году была связана с прикладным научным исследованием на тему: «Оптимизация метода хирургической коррекции аневризм левого желудочка на сокращающемся сердце в сочетании с малоинвазивной реваскуляризацией миокарда».

«При анализе литературы в начале 2000-х мы столкнулись с диаметрально противоположным высказываниями о желудочковой реконструкции на сокращающемся сердце, - сказал В.Ю. Мерзляков и добавил: - На сегодняшний день реконструкция постинфарктных аневризм без пережатия аорты стала достаточно распространенной процедурой, и появились работы, указывающие на преимущество этого метода».

С 2008 года в отделении хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии рутинно используются методика лечения больных ИБС с аневризмой левого желудочка, где первым этапом выполняется реваскуляризация миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения, вторым этапом – реконструкция левого желудочка на сокращающемся сердце в условиях параллельной перфузии. За 14 лет проведено более 300 таких вмешательств и 11 из них в 2022 году.

«В 2022 году в отделении впервые выполнено редкое вмешательство при аневризме боковой стенки левого желудочка, – рассказал В.Ю. Мерзляков. – Пациент 15 лет назад перенес инфаркт миокарда, в срочном порядке ему была стентирована огибающая артерия, но потом сформировалась аневризма боковой стенки. Коронарные артерии были проходимы. Ему была выполнена резекция кальцинированной и тромбированной аневризмы боковой стенки с пластикой собственными тканями по нашей методике».

Более чем у половины пациентов отделения выявляются многососудистое поражение коронарных артерий, поэтому резекция аневризмы в 95% случаев сочетается с коронарным шунтированием. Реконструкция левого желудочка наиболее часто выполняется по Дору с использованием синтетической заплаты.  Аутоовентрикулопластика левого желудочка выполнялась в четверти всех случаев, в 11% - линейная пластика.

Методика обладает следующими преимуществами:

  • уменьшение времени искусственного кровообращения;

  • исключение ишемии скомпрометированного миокарда;

  • четкая визуализация границ жизнеспособного миокарда, облегчающая выполнение геометрической реконструкции левого желудочка.

В 2022 году Центр запатентовал способ устранения дополнительной полости левого желудочка при его геометрической реконструкции у больных с постинфарктными аневризмами.

Всего по прикладной комплексной теме опубликовано 28 работ, а за отчетный период на научных конференциях были представлены 4 доклада, опубликованы 6 статей.

Перспективные научные тематики в отделении:

  • Дальнейшее внедрение методики реконструкции левого желудочка на сокращающемся сердце.

  • Использование МИРМ при различных формах острого коронарного синдрома.

  • Использование эндоскопических методик в хирургии ИБС.

В 2022 году в отделении установлено новое оборудование для выполнения вмешательств на коронарных артериях через боковую торакотомию. За прошедший год выполнено 8 операций множественного шунтирования без искусственного кровообращения. У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений.

В.Ю. Мерзляков выделил еще одну интересную тему для научного изыскания: «Тактика использования левой внутренней грудной артерии при шунтировании передней межжелудочковой артерии». Это исследование проводится совместно с рентгенхирургическими отделениями обоих институтов Центра.

Рецензенты – д.м.н. Г.А. Шамсиев и профессор К.В. Петросян – отметили полноту представленных материалов. «Перспективы, которые были представлены в докладах должны определять вектор развития нашего Центра на многие годы вперед», - заключил К.В. Петросян.

Директор Центра, академик РАН Е.З. Голухова поблагодарила сотрудников за проделанную работу и еще раз подчеркнула, что прошлый год был далеко не простым для каждого отделения. «Несмотря на то, что рекордно увеличилось число больных, которые получили лечение в нашем Центре, тем не менее по сравнению с 2021 годом количество операций аортокоронарного шунтирования осталось на прежнем уровне, - сказала Е.З. Голухова. – В этом году мы можем значительно прибавить в данном направлении, тем более что у нас есть все возможности».

Пресс-служба ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева»
Минздрава России


Запланируйте визит в наш центр

+7(495)268-03-28

Единый многоканальный телефон
понедельник - пятница с 8.30 до 17.30

ИНСТИТУТ КАРДИОХИРУРГИИ им. В.И. БУРАКОВСКОГО
Москва, Рублевское шоссе, 135
ИНСТИТУТ КОРОНАРНОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Москва, Ленинский пр-т д.8 к.7