Запись на очную консультацию в центр сердечно-сосудстой хирургии

Внимание! Это вёрстка!

Выберите ваш статус перед заполнением всей формы

Например, «Представитель по доверенности», «Являюсь родителем несовершеннолетнего»

Данные пациента
Контакты
Данные о диагнозе

Обращались ли вы в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева ранее (консультация, хирургическое лечение)? *


Тип консультации *


Загрузите скан направления по форме 057/У-04, подписанного врачом поликлиники

Есть ли показания для хирургии? *


Обратите внимание на то, что показания к хирургическому лечению определяются только лечащим врачом

* Даты консультации назначаются только после обработки заявки.

* — поля, обязательные для заполнения