Запись на очную консультацию в центр сердечно-сосудстой хирургии

Внимание! Это вёрстка!

Выберите свой статус *

Выберите ваш статус перед заполнением всей формы

Фамилия *

Имя *

Отчество

Фамилия представителя *

Имя представителя *

Отчество представителя

Укажите, кем приходитесь пациенту *

Например, «Представитель по доверенности», «Являюсь родителем несовершеннолетнего»

Данные пациента

Фамилия пациента *

Имя пациента *

Отчество пациента *

Дата рождения *

Контакты

Контактный телефон *

Электронная почта *

Выберите регион *

Данные о диагнозе

Обращались ли вы в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева ранее (консультация, хирургическое лечение)? *

Первичное
Повторное

По какой причине обращаетесь повторно? *

Тип консультации *

По ОМС (требуется направление по форме 057/У-04)
На договорной основе

Наименование организации, выдавшей направление *

Загрузите скан направления по форме 057/У-04

Загрузите скан направления по форме 057/У-04, подписанного врачом поликлиники

Укажите диагноз из выписки или направления *

Здесь вы можете указать дополнительную информацию о сопутствующих заболеваниях *

Есть ли показания для хирургии? *

Нет показаний
Есть показания

Обратите внимание на то, что показания к хирургическому лечению определяются только лечащим врачом

Удобные даты и время консультации *

* Даты консультации назначаются только после обработки заявки.

Я даю Согласие на обработку Персональных данных и принимаю Политику обработки Персональных данных и Условия использования сервисов

* — поля, обязательные для заполнения

Запланируйте визит в наш центр

Единый многоканальный телефон
понедельник - пятница с 8.30 до 17.30

ИНСТИТУТ КАРДИОХИРУРГИИ им. В.И. БУРАКОВСКОГО
Москва, Рублевское шоссе, 135

ИНСТИТУТ КОРОНАРНОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Москва, Ленинский пр-т д.8 к.7