Заявка № ХХХХХХ - изменение

Внимание! Это вёрстка!



Пациент / Представитель

Иванов Иван Иванович

Петров Петр Петрович

Родитель несовершеннолетнего

02.05.2010

+7 (495) 123-45-67

email

Московская область

июнь-июль

По ОМС / По договору

Наименование организации, выдавшей направление

Ссылка на загрузку файла

Есть / Нет

Плановое обследование / проверка ЭКС / Консультация / Другое

Текст диагноза

Текст от пользователя