Заявка № ХХХХХХ - изменение

Внимание! Это вёрстка!

Тип диагноза

Выберите статус заявки

Статус: Пациент / Представитель

ФИО пациента: Иванов Иван Иванович

ФИО представителя пациента: Петров Петр Петрович

Кем приходится: Родитель несовершеннолетнего

Дата рождения: 02.05.2010

Контактный телефон: +7 (495) 123-45-67

Электронная почта: email

Регион: Московская область

Удобные даты и время консультации: июнь-июль

Тип консультации: По ОМС / По договору

Направление выдано: Наименование организации, выдавшей направление

Направление по форме 057/У-04: Ссылка на загрузку файла

Есть ли показания к хирургии: Есть / Нет

Первичный / Повторный

Причина повторного обращения: Плановое обследование / проверка ЭКС / Консультация / Другое

Диагноз из выписки или направления

Текст диагноза

Дополнительная информация о сопутствующих заболеваниях

Текст от пользователя

Запланируйте визит в наш центр

Единый многоканальный телефон
понедельник - пятница с 8.30 до 17.30

ИНСТИТУТ КАРДИОХИРУРГИИ им. В.И. БУРАКОВСКОГО
Москва, Рублевское шоссе, 135

ИНСТИТУТ КОРОНАРНОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Москва, Ленинский пр-т д.8 к.7

Адреса

Институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского

121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135

Институт коронарной и сосудистой хирургии

119049, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7

Реабилитационный центр для детей с пороками сердца

121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135