Заявка № ХХХХХХ - добавление документов

Врожденные пороки сердца

Передано в отдел писем

Прикрепите отсканированные документы исследований. Текст должен хорошо читаться, фотографии с мобильных телефонов не допустимы! Суммарный объём загружаемых файлов не должен превышать 15 мегабайт.

* — поля, обязательные для заполнения

Группа полей, если тип диагноза "Врожденные пороки сердца"

Подробная выписка терапевта/педиатра или кардиолога из амбулаторной карты (давностью не более 1 мес) *

Протокол ЭХОКГ (давностью не более 1 месяца) *

Ленты записи ЭКГ (давностью не более 1 месяца) *

Результаты рентгенографии грудной клетки в прямой проекции (не старше 2-х месяцев) *

Справка об отсутствии контактов с инфекционными больными за последние 21 дней *

Группа полей, если тип диагноза "Ишемическая болезнь сердца"

Подробная выписка терапевта/педиатра или кардиолога из амбулаторной карты (давностью не более 1 мес) *

Протокол ЭХОКГ (давностью не более 1 месяца) *

Ленты записи ЭКГ (давностью не более 1 месяца) *

Видеозапись коронарографии *

Вставьте ссылку на загруженные файлы в файлообменнике (Яндекс.Диск, Облако.Мейлру или другие).

Группа полей, если тип диагноза Нарушения ритма сердца

Подробная выписка терапевта/педиатра или кардиолога из амбулаторной карты (давностью не более 1 мес) *

Протокол ЭХОКГ (давностью не более 1 месяца) *

Ленты записи ЭКГ (давностью не более 1 месяца) *

Протокол ХМ-ЭКГ (давностью не более 1 мес.) *

КТ ЛВ

Для страдающих мерцательной аритмией

ЛП с контрастированием (описание)

Для страдающих мерцательной аритмией

Видеозапись коронарографии *

Вставьте ссылку на загруженные файлы в файлообменнике (Яндекс.Диск, Облако.Мейлру или другие).

Заключение эндокринолога *

Анализы крови на гормоны щитовидной железы Т3, Т4, ТТГ *

УЗИ щитовидной железы *

Если тип диагноза "Кардиомиопатия"

Подробная выписка терапевта/педиатра или кардиолога из амбулаторной карты (давностью не более 1 мес) *

Протокол ЭХОКГ (давностью не более 1 месяца) *

Ленты записи ЭКГ (давностью не более 1 месяца) *

Холтеровское мониторирование ЭКГ (давностью не более 1 мес.)

Вставьте ссылку на загруженные файлы в файлообменнике (Яндекс.Диск, Облако.Мейлру или другие).

Анализ крови на антитела к миокарду *

Заключение иммунолога *

Справка о транспортабельности

Если тип диагноза "ЛГ/ТЭЛА"

Подробная выписка терапевта/педиатра или кардиолога из амбулаторной карты (давностью не более 1 мес) *

Протокол ЭХОКГ (давностью не более 1 месяца) *

Ленты записи ЭКГ *

Результаты рентгенографии грудной клетки в прямой проекции (снимок и описание) *

КТ АГ лёгочных артерий с контрастированием (медиа и описание) *

Вставьте ссылку на загруженные файлы в файлообменнике (Яндекс.Диск, Облако.Мейлру или другие).

Справка о транспортабельности

Если тип диагноза "Приобретенные пороки сердца"

Подробная выписка терапевта/педиатра или кардиолога из амбулаторной карты (давностью не более 1 мес) *

Протокол ЭХОКГ (давностью не более 1 месяца) *

Ленты записи ЭКГ *

Результаты рентгенографии грудной клетки в прямой проекции (снимок и описание) *

ФВД + заключение пульмонолога *

УЗДГ брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей *

анализ крови (ОАК, биохимический анализ крови, натрийуретический пептид, гормоны щитовидной железы – Т3св, Т4 св, ТТГ) *

Справка о транспортабельности

при расширении аорты - КТ аорты (описание + медиа)

Вставьте ссылку на загруженные файлы в файлообменнике (Яндекс.Диск, Облако.Мейлру или другие).

Тип консультации: По ОМС / По договору

Направление выдано: Наименование организации, выдавшей направление

Направление по форме 057/У-04: Ссылка на загрузку файла

Есть ли показания к хирургии: Есть / Нет

Первичный / Повторный

Причина повторного обращения: Плановое обследование / проверка ЭКС / Консультация / Другое

Диагноз из выписки или направления

Текст диагноза

Дополнительная информация о сопутствующих заболеваниях

Текст от пользователя

Запланируйте визит в наш центр

+7(495)268-03-28

Единый многоканальный телефон
понедельник - пятница с 8.30 до 17.30

ИНСТИТУТ КАРДИОХИРУРГИИ им. В.И. БУРАКОВСКОГО
Москва, Рублевское шоссе, 135

ИНСТИТУТ КОРОНАРНОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Москва, Ленинский пр-т д.8 к.7