Для телемедицинской консультации в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка на пациентку 52 лет из Смоленска с диагнозом:
Миксома левого предсердия с пролабированием в полость левого желудочка. Атеросклероз аорты. Трепетание-мерцание предсердий, тахиформа. Недостаточность митрального клапана III-IV ст. Легочная гипертензия. Гидроперикард (150 мл). Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Ремоделированный миокард. Застойная сердечная недостаточность II А ст. II-III ф.к. Синкопальные состояния. Узловой зоб. Эутиреоз. Миома матки малых размеров. Множественные кистовидные образования в печени. Гепатомегалия.
Обледование по месту жительства
Пациентка считает себя больной в течение последних 3 месяцев, когда стала отмечать перебои в работе сердца, одышку при ходьбе и слабость. Похудела на 5 кг. За медицинской помощью в то время не обращалась.
В последнюю неделю до поступления в стационар резко снизилась переносимость физических нагрузок. Пациентку стали беспокоить загрудинные боли без иррадиации, очень частый пульс и одышка в покое
В день поступления в поликлинике была потеря сознания с непроизвольным мочеиспусканием. За последний месяц трижды теряла сознание.
На момент осмотра предъявляет жалобы на выраженную одышку, усиливающуюся в движении, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца без иррадиации, головную боль, головокружение и выраженную слабость и утомляемость.
Проведенные исследования
Электрокардиограмма (ЭКГ) (Рис. 1): мерцание-трепетание предсердий, частота желудочковых сокращений (ЧЖС) = 132-147/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.
Эхокардиография (ЭхоКГ) (Рис. 2): В левом предсердии объемное образование, D — 4,4×7,2 см. Фракция выброса (ФВ) — 58%, Левое предсердие — 5,5 см (5,5×7,3 см.), конечный диастолический размер — 5,5 см. Конечный систолический размер — 3,8 см. Недостаточность митрального клапана III-IV ст.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочный рисунок несколько усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких уплотнены, структурные, не расширены. Синусы боковые свободные. Тень сердца —увеличение отделов вправо и влево. Уплотнена дуга аорты.
Анализы крови и мочи без патологии.
Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного лечения документы отправлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева для телемедицинской консультации.
Телемедицинская консультация в Центре Бакулева
Заключение консультанта телемедицинского отдела НЦССХ — миксома левого предсердия с пролабированием в отверстие митрального клапана и синкопальными состояниями. Показана срочная госпитализация для оперативного лечения миксомы.
Поликлиника НЦССХ
Через 6 дней после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование по результатам которого установлен диагноз:
«Новообразование в левом предсердии. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Фибрилляция предсердий. Недостаточность кровообращения 2а степени».
ЛП
5.4
КЛА — не изменен
МК — не полная коаптация, через клапан пролабирует новообразование
ЛЖ
—
ФК — 20 мм
Грmax 10
ФК — 45 мм
Регур — 4 ст
КДР
5.7
КСР
3.5
КСО
52
КДО
160
УО
49
АК — не изменен
ТК — не изменен
ФВ
64%
ФК — 20 мм
Регур — нет
ФК — 37мм
Регур — 2 ст
ПП
Не увеличены
Аорта — дуга 33мм
ПЖ
Дополнительно: в полости левого предсердия в области овальной ямки лоцируется подвижное образование размером 7×7,5см гомогенной структуры.
ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечный диастолический размер, ФВ — фракция выброса, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, КЛА — клапан легочной артерии, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.
Рентген: легочный рисунок усилен за счет венозного застоя. Кардиоторакальный индекс (КТИ) = 61%.
ЭКГ: фибрилляция предсердий, частота сердечных сокращений (ЧСС) = 87/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
С учетом полученных данных принято решение о госпитализации.
Госпитализация в Центр Бакулева
В стационаре при осмотре: состояние тяжелое. Рост 172 см, вес 74 кг. BSA = 1,9. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, подкожная клетчатка развита слабо, отеков нет. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 17/мин. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Систолический на верхушке сердца. АД 100/70 мм.рт.ст. Печень расположена справа, у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Проведенные исследования
ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС = 83/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки:легочный рисунок усилен за счет венозного застоя. Кардиоторакальный индекс = 61%.
Компьютерная томография
Левое предсердие увеличено в размерах. В полости левого предсердия визуализируется подвижное образование размерами 67×62×57 мм, несколько неоднородной гиподенсивной плотности с мелкими высокоплотными включениями (кальций) при нативном исследовании.
При мультифазном сканировании неинтенсивно накапливает контрастное вещество, преимущественно в артериальную фазу; образование не дифференцируется от межпредсердной стенки на протяжении 31х42х27мм, и во время диастолы интимно прилежит к передней митральной створке с пролабированием в полость левого желудочка на 12мм. Средостение: умеренно расширено, не смещено.
Сердце правосформированное, леворасположенное, увеличено в размерах (КТИ 57%). Размеры ЛЖ — 53мм, ПЖ — 38мм, ПП — 47×58мм. Перикард несколько уплотнен, в карманах перикарда и в его полости определяется содержимое жидкостной плотности с максимальной сепарацией в нижних отделах до 17 мм.
На шестые сутки госпитализации проведена операция:
«Удаление опухоли левого предсердия; пластика митрального клапана на мягком опорном кольце из дакрона; пластика трикуспидального клапана по de Vega, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП».
Послеоперационный период и выписка
При поступлении в отделение реанимации состояние тяжелое, соответствует объему оперативного вмешательства.
ЭхоКГ:ФВ = 70%. Жидкости в полости перикарда нет. Недостаточность митрального клапана 1+.
Рентгенография:легкие расправлены. Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.
Из реанимации переведена на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС = 85 уд/мин. Пульс на верхних и нижних конечностях удовлетворительный. АД = 120/80 мм рт ст. Печень +1см. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления. В анализах крови и мочи патологии не выявлено.
На шестые сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства, продолжить прием препаратов, ограничение физических нагрузок, контроль анализа крови и мочи через 7 дней после выписки. Контроль в поликлинике НЦССХ через 1 год. Желательна реабилитация в санатории кардиологического профиля.
Клинический случай описала Макаренко Мария Владимировна
