Случай успешного проведения операции супракоронарного протезирования восходящей аорты при расслаивающей аневризме аорты

В отдел телемедицины Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка на пациента Р. 72 лет из Смоленской области с диагнозом:

«Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Недостаточность аортального клапана 3 степени. Гемоперикард. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Ишемическая болезнь сердца — атеросклеротический кардиосклероз. Митральная недостаточность 2 степени, дегенеративного характера. Хронический бронхит. Пневмосклероз».

Обследование по месту жительства

Пациент поступил в клинику по экстренным показаниям с диагнозом:

«Острый коронарный синдром с подъемом ST по нижней стенке левого желудочка».

На момент поступления предъявлял жалобы на головную боль и общую слабость.

Больной длительно страдает артериальной гипертонией, но постоянную гипотензивную терапию не получает и за цифрами артериального давления не следит. Настоящее ухудшение самочувствия произошло на фоне повышения артериального давления (АД) до 220/110 мм.рт.ст., при которой появилась интенсивная головная боль. Бригадой скорой медицинской помощи была проведена симптоматическая терапия. От госпитализации пациент отказался. На следующий день он был обследован в поликлинике по месту жительства, откуда после снятия электрокардиограммы (ЭКГ) был госпитализирован в Центральную районную больницу. В виду отсутствия болевого синдрома и изменений на ЭКГ отрицательный тропониновый тест не проводился. Через несколько дней по результатам спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки с контрастированием была выявлена тромбированная расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты.

Результаты исследований

Анализы крови и мочи без значимой патологии.

Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, частота сердечных сокращений 62 уд/мин, верхне­боковое повреждение миокарда левого желудочка.

Рис. 1 — Электрокардиограмма, полученная по месту жительства

Эхокардиография (ЭхоКГ):

Таблица 1 — Результаты ЭхоКГ исследования по месту жительства пациента

ЛП	39*57	КЛА — регур 1ст			МК — створки уплотнены
ЛЖ	—	ФК — 32 мм		Грmax 41	ФК — 38 мм	Регур — 2ст
КДР	43мм	КСР	30мм	КСО	36мл	КДО	101мл
УО	89	АК — ств. уплотнены			ТК — не изменен
ФВ	64%	ФК — 20 мм	Регур — 2-3		ФК — 33мм	Регур — 1 ст
ПП	48*57	Аорта — уплотнена, не расширена, синусы 40 мм
ПЖ	42
Заключение: Уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Недостаточность аортального клапана 2-3 степени. Недостаточность митрального клапана 2 степени. Трикуспидальная регургитация. Дилатация правых полостей сердца и левого предсердия. Умеренный гидроперикард (150-200 мл). Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушением его диастолической функции по 1 типу. Эхо-признаки умеренной лёгочной гипертензии.

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечный диастолический размер, ФВ — фракция выброса, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, КЛА — клапан легочной артерии, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.

СКТ органов грудной клетки: КТ-картина тромбированной расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты. Слева в нижней доле — участок пневмосклероза. КТ-картина гипостатических явлений в паренхиме легких. В перикарде жидкость.

Материалы истории болезни направлены в телемедицинский центр для экстренной консультации в НЦССХ им. А. Н. Бакулева по поводу уточнения и дальнейшей тактики лечения.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

По результатам консультации в телемедицинском центре НЦССХ им. А.Н. Бакулева у больного диагностировано острое расслоение восходящей аорты с аортальной недостаточностью 2-3 степени. Показана срочная госпитализация в НЦССХ для проведения экстренного оперативного лечения.

Поликлиника НЦССХ

Через два дня после телемедицинской консультации пациент был обследован в поликлинике НЦССХ. Установленный диагноз:

«Острая расслаивающая аневризма аорты 2 тип. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Аортальная недостаточность 2 ст. Гемоперикард».

Результаты исследований в научно-консультативном отделении НЦССХ им. А.Н.Бакулева

ЭхоКГ:

Таблица 2 — Результаты ЭхоКГ-исследования в поликлинике НЦССХ

ЛП	40*57	КЛА — регур 1ст			МК — створки уплотнены
ЛЖ	—	ФК — 26 мм		Грmax 36	ФК — 35 мм	Регур — 1ст
КДР	5.5	КСР	3.6	КСО	55	КДО	146
УО	91	АК — трёхстворчатый			ТК — не изменен
ФВ	62%	ФК — 23 мм	Регур — 1+		ФК — 35мм	Регур — 1 ст
ПП	Не расширены	Аорта — в просвете корня аорты над створками линейный эхосигнал (интима). D на уровне синуса Вальсавы — 3.9 см. D синотубулярного отдела — 4.8 см. D восходящего отдела — 5.8 см. D дуги — 3.5 см.
ПЖ
Дополнительно: Сепарация по правому контуру 11 мм.

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечный диастолический размер, ФВ — фракция выброса, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, КЛА — клапан легочной артерии, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.

Госпитализация в Центр Бакулева

Госпитализирован пациент в возрасте 72 лет в отделение реконструктивной хирургии и корня аорты.

В стационаре при осмотре

Состояние пациента на момент госпитализации — тяжелое, что обусловлено основным заболеванием. Сознание ясное.

Рост — 170 см,

Вес — 74 кг BSA — 1,88.

Индекс массы тела — 25,61.

Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов в сердце нет. АД: на левой руке — 130/80 мм. рт. ст. АД на фоне постоянной инфузии изокета. Пульс = 59 уд/мин. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеотделение не затруднено. Диурез преимущественно дневной. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Результаты исследований в отделении реконструктивной хирургии и корня аорты

ЭКГ: ритм синусовый. Частота сердечных сокращений (ЧСС) = 59 уд/мин.

С учетом проведенных исследований на консилиуме врачей в день госпитализации решено по экстренным показаниям провести операцию:

«Супракоронарное протезирование восходящей аорты синтетическим сосудистым протезом Gelweave №28, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП»

Послеоперационный период и выписка

При поступлении в отделение реанимации состояние тяжелое, соответствует объему оперативного вмешательства. Тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью и ранним послеоперационным периодом.

ЭхоКГ: ФВ-77%. Корень аорты — 42 мм. Диаметр кондуита 30-31 мм. Аортальный клапан: регургитация 1+, узким потоком (центральная). В атриовентрикулярной борозде — сепарация листков перикарда с фибрином, свободной жидкости нет.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 62 уд/мин. Атриовентрикулярная блокада 1 степени.

Рентгенография органов грудной клетки: легкие расправлены, свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено, размеры сердца стабильны.

Послеоперационный период протекал гладко. Из реанимации пациент переведён на вторые сутки в удовлетворительном состоянии.

При осмотре

Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС — 62 уд/мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления. В анализах крови и мочи патологии не выявлено.

На десятые сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства; ограничение физических нагрузок; продолжить приём назначенных препаратов, коррекция терапии осуществляется врачом по месту жительства; контроль в НЦССХ через год; реабилитация в санатории кардиологического профиля; контроль ЭХОКГ через 1 неделю после выписки; ношение бандажа три месяца.

Описание случая подготовила Макаренко Мария Владимировна