Ваше новое сердце. Возраст – не препятствие

Реабилитация пациентов старшей возрастной группы

Сегодня, во Всемирный день физической активности, мы начинаем серию публикаций, посвященных комплексной реабилитации кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста. В них практические советы для пациентов и их семей будут давать врачи Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России, специализирующиеся в области реабилитологии. В Центре реализуется мультимодальная программа обучения для пациентов старшей возрастной группы после операции на сердце. В ней принимают участие пациенты 2-го стационарного этапа реабилитации. 

В первой части серии под общим названием "Ваше новое сердце. Возраст – не препятствие" мы поговорим о том, почему почтенный возраст – не помеха для операции на сердце и почему современная хирургия говорит «да». Рассказывает заведующая отделением медицинской реабилитации взрослых с сердечно-сосудистыми заболеваниями НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, к.м.н. Тамара Георгиевна Джитава.

От противопоказаний к рутинной практике
Тенденции последних десятилетий в области кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии проявляется в существенном увеличении числа пациентов старшей возрастной группы, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи. Если раньше преклонный возраст рассматривался как относительное противопоказание к агрессивным хирургическим вмешательствам, то сегодня клиническая практика демонстрирует обратное: возраст сам по себе не является барьером для успешного медикаментозного и оперативного лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Для пациента это означает, что решение об операции принимается не на основании его возраста, а на основании функционального состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний и прогнозируемого качества жизни после вмешательства.

Что происходит с сосудами с возрастом
Если говорить о патофизиологических аспектах старения, необходимо подчеркнуть, что заболевания сердца и сосудов являются неотъемлемым спутником возрастных изменений, что обусловлено комплексом биологических инволютивных процессов. Старение сосудов сопровождается прогрессирующим снижением эластичности артерий, увеличением жесткости сосудистой стенки и развитием эндотелиальной дисфункции.
Для пациента важно понимать: с возрастом сосуды становятся менее гибкими, их внутренняя выстилка (эндотелий) теряет способность полноценно регулировать кровоток. 

Особенности течения сердечных заболеваний у пожилых. Когда симптомы неочевидны
У пациентов пожилого возраста сердечно-сосудистые заболевания характеризуется рядом специфических морфологических и функциональных особенностей, которые необходимо учитывать не только при планировании хирургического вмешательства, но и на этапе восстановительного лечения и реабилитации. В отличие от более молодых пациентов, у пожилых людей атеросклеротическое поражение коронарного русла чаще всего носит диффузный и многососудистый характер, что требует более сложных стратегий реваскуляризации. Кроме того, старение миокарда ассоциировано со снижением сократительной способности левого желудочка.

Что это значит для пациента
Клиническое течение заболеваний сердца у пожилых нередко сопровождается, а иногда и маскируется сопутствующей патологией или атипичными симптомами. Так, например, вместо классических приступов стенокардии напряжения (жгучих болей за грудиной) пациенты могут жаловаться на:

• одышку при привычной физической нагрузке,
• повышенную утомляемость,
• нарушения ритма (ощущение «перебоев» в работе сердца),
• слабость, которая не проходит после отдыха и т.д.

Подобные факторы затрудняют своевременную диагностику, но после операции именно внимание к этим «атипичным» сигналам становится важным маркером эффективности реабилитации.

Хрупкость (fragility), ассоциированная с возрастом – что нужно знать каждому
Согласно ключевой концепции современной гериатрии, старческая астения представляет собой многомерный клинический синдром, характеризующийся снижением физиологического резерва и устойчивости организма к внешним и внутренним стрессорным воздействиям. Одна из основных клинических составляющих синдрома описывается как «хрупкость» (fragility) и рассматривается как отягощающий фактор у пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам.
Важно, чтобы близкие пожилого пациента принимали во внимание, что старческая астения – это не просто сумма возрастных изменений, а динамическое состояние, которое при адекватном вмешательстве может быть частично обратимым. В основе ее патогенеза лежат:

• хроническое системное воспаление низкого уровня,
• саркопения (потеря мышечной массы и силы),
• нейроэндокринная дисрегуляция (нарушение гормональной регуляции).

Для кардиохирургического больного хрупкость становится маркером дезадаптивной послеоперационной реабилитации. Иными словами, если до операции у пациента отмечались снижение силы, замедленность походки, непреднамеренная потеря веса, утомляемость, это требует особого подхода к восстановлению: более постепенного увеличения нагрузок, повышенного внимания к нутритивной поддержке (белковому питанию) и более длительного наблюдения.

Риски, о которых нужно знать
Проведение операций на сердце в старшей возрастной группе сопряжено с уникальными рисками, выходящими за рамки стандартных хирургических проблем. Наиболее критическими зонами уязвимости являются:

• цереброваскулярные осложнения (нарушения мозгового кровообращения),
• системный воспалительный ответ (реакция организма на искусственное кровообращение),
• метаболические нарушения (колебания уровня сахара крови, электролитные сдвиги).

Информированность об этих рисках позволяет реабилитационной команде и семье пациента своевременно распознавать ранние признаки осложнений и принимать меры на этапе их зарождения.
В следующих материалах мы расскажем о целевых ориентирах комплексной кардиореабилитации пациентов старческого и пожилого возраста, углубимся в подробности структуры реабилитационного процесса после кардиохирургических вмешательств.