Ваше новое сердце. Возраст – не препятствие. Дорожная карта реабилитации

От стационара до дома

Мы продолжаем серию публикаций под общим названием «Ваше новое сердце. Возраст – не препятствие», посвященную комплексной реабилитации кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста. Практические советы для пациентов и их семей дают врачи Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России, специализирующиеся в области реабилитологии. В Центре реализуется мультимодальная программа обучения для пациентов старшей возрастной группы после операции на сердце.

Реабилитация пожилых пациентов после кардиохирургических вмешательств представляет собой непрерывный процесс, направленный на восстановление физической выносливости, стабилизацию состояния и предотвращение рецидивов заболевания. В предыдущих частях заведующая отделением медицинской реабилитации взрослых с сердечно-сосудистыми заболеваниями НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, к.м.н. Тамара Георгиевна Джитава рассказала о том, почему почтенный возраст – не помеха для операции на сердце, остановилась на целевых ориентирах комплексной кардиореабилитации пациентов 65+.

Сегодня речь пойдет об основных этапах реабилитационного процесса, каждый из которых имеет свои цели. Успех на каждом из них зависит не только от врачей, но и от понимания пациентом своих задач.

Ранний этап (обычно 7–10 дней в стационаре) реабилитации начинается в отделении реанимации и продолжается до выписки. Золотое правило: «активизация начинается в день операции». Этот этап сфокусирован на профилактике гиподинамии (обездвиженности) и ранней активизации (под контролем врачей). Он также посвящен профилактике послеоперационных осложнений и обучению пациента навыкам самоухода.

Хотелось бы сразу рассказать о таком важном инструменте объективной оценки нагрузки, как Шкала Борга

У пожилых пациентов классический ориентир «целевая частота сердечных сокращений» часто недостаточен из-за аритмий, приема препаратов и возрастных изменений автоматизма сердца. Поэтому используется модифицированная шкала Борга (RPE), которая включает в себя субъективную оценку воспринимаемой нагрузки от 6 до 20 баллов, где 6 – это отсутствие нагрузки, 20 – максимальное напряжение.

Зона безопасности: 11–14 баллов, что соответствует ощущениям от «легко» до «умеренно тяжело».

Правило «разговорного темпа». Во время физической активности пациент должен иметь возможность поддерживать связный разговор. Если для произнесения фразы требуется делать вдох, значит нагрузка превышает безопасный уровень.

В первый день, еще в ОРИТе, пациент уже может совершать повороты в постели (каждые 2 часа) и пассивные движения в крупных суставах с помощью инструктора лечебной физкультуры или обученного персонала, а также делать дыхательные упражнения (контролируемое глубокое дыхание с удлиненным выдохом, надувание шариков (при отсутствии противопоказаний)) и при стабильной гемодинамике выполнять свешивание ног с кровати (под контролем персонала). ЧСС при этом не должно превышать 110 уд/мин; сатурация должна быть более 92%; АД должно быть не ниже 90/60.

В раннем послеоперационном периоде, когда вертикализация (вставание) еще невозможна или ограничена, в пассивном и активном режиме в положении лежа выполняется разогрев стоп. Это упражнение способствует профилактике тромбоза глубоких вен (на фоне антикоагулянтной терапии), поддержанию подвижности в суставах стопы, активации венозной помпы для снижения венозного застоя и стимуляции афферентной импульсации для профилактики послеоперационного делирия.

На 2–3 день пациент может выполнять такие упражнения, как сидение на кровати с опущенными ногами (5–10 мин 3–4 раза в день); стояние у кровати с опорой; ходьбу по палате с сопровождающим (до 20–30 м).

На 4–7 день после операции при отсутствии ортостатической гипотензии (головокружения при вставании), пациент может ходить по коридору (100–300 м, с постепенным увеличением); подниматься по лестнице на 1 пролет (тренировка выносливости); выполнять элементы самообслуживания (самостоятельное умываться, одеваться, принимать пищу, сидя за столом).  

Стоит отметить, что у 30–50% пациентов старше 75 лет встречается такое явление как послеоперационный делирий (спутанность сознания, психомоторное возбуждение). Среди особенностей ведения пациентов с делирием хотелось бы остановиться на немедикаментозных методах. Речь идет о принципе «ориентации», которые помогу пациенту вернуться во временной контекст. В частности, это могут быть часы, расположенные в поле зрения пациента, либо окна, шторы которых раскрыты в дневное время суток.

Особенности для пациентов 65+:

При наличии синдрома старческой астении, темп активизации снижается в 1,5–2 раза. Например, свешивание ног может быть перенесено на 2–3 сутки, а начало ходьбы – на 4–5 сутки.

При наличии саркопении (потери мышечной массы) стартовая нагрузка начинается с изометрических упражнений (напряжение мышц без движения в суставе).

Инструктор-методист по лечебной физкультуре, специалист по физической реабилитации НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Иван Викторович Татаринов обращает внимание, что перед началом выполнения всех упражнений необходимо подготовить организм, воздействуя на биологически активные точки, которые сконцентрированы на ладонях и стопах, для этого можно использовать активное растирание, до появления тепла, используя метод перекатывания предметов, это может быть карандаш, мячик, массажный мячик или даже небольшая пластиковая бутылка воды.

Так же необходимо «разогреть» мышцы и суставы, чтобы выполнение упражнений было комфортным. Начинать следует с мелкосуставных движений пальцев рук, кистей, переходя к более крупным мышцам и суставам. Можно использовать самомассаж, разогревая мышцы, последнее движение должно быть направлено «к сердцу», чтобы избежать лимфостаза и венозного застоя.

Что касается разогрева нижних конечностей, сначала разогреваем стопы, далее пальцы стопы (носочки-пяточки), делаем разгибание в коленях и шаги на месте. В программе кардиореабилитации, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, разогрев (активизация) нижних конечностей, начинающийся со стоп, является не просто подготовительным этапом, а самостоятельным критически важным, системообразующим компонентом восстановления.

В отличие от спортивной тренировки, где разминка служит преимущественно для профилактики травм опорно-двигательного аппарата, в медицинской реабилитации разогрев нижних конечностей выполняет ряд системных функций, влияющих на:

• гемодинамику (венозный возврат, артериальный кровоток);

• нейровегетативную регуляцию;

• лимфодренаж;

• подготовку нейромышечного аппарата к нагрузке;

• активацию рефлексогенных зон, связанных с сердечно-сосудистой системой.

Для пациентов после кардиохирургических вмешательств, особенно на фоне синдрома старческой астении, саркопении, периферической нейропатии (часто при сахарном диабете) и нарушений равновесия, правильно выполненный разогрев нижних конечностей является условием безопасности и эффективности всей реабилитационной программы.

Стопа и дистальные отделы голени обладают уникальным анатомическим образованием – венозной помпой (мышечно-венозной помпой нижних конечностей), которая играет ключевую роль в обеспечении венозного возврата крови к сердцу. При каждом шаге венозная помпа стопы и голени обеспечивает перемещение 20–30 мл крови в направлении сердца. За 1 минуту ходьбы (около 60–80 шагов) через венозную помпу проходит 1,2–2,4 литра крови. Вклад мышечно-венозной помпы нижних конечностей в общий венозный возврат составляет до 30–40% в вертикальном положении тела. Для пациента после кардиохирургического вмешательства активизация стоп и голеней (пассивные и активные движения, раннее вставание, ходьба) является естественным механизмом разгрузки сердца. Чем эффективнее работает венозная помпа нижних конечностей, тем меньше нагрузка на правые отделы сердца по перекачиванию венозной крови и тем ниже риск венозного застоя, тромбообразования и развития сердечной недостаточности.

Кроме того, стопа является областью максимальной концентрации биологически активных точек, что обосновано как данными традиционной медицины (рефлексотерапия, акупунктура), так и современными нейрофизиологическими исследованиями, которые подтверждают, что афферентная (чувствительная) импульсация от стопы оказывает модулирующее влияние на вегетативную нервную систему.

Правильно дозированная активизация стоп (пассивные движения в раннем послеоперационном периоде, активные движения на этапе активизации, ходьба на амбулаторном этапе) является естественным способом регуляции вегетативного баланса. Это особенно важно для пациентов с послеоперационной тахикардией, лабильным артериальным давлением, тревожными расстройствами.

Ну и очевидно, что стопа является основой ходьбы и фундаментом кинематической цепи нижней конечности и всего тела. Восстановление полноценной функции стопы (подвижности, силы, проприоцептивной чувствительности) является необходимым условием для безопасной и эффективной ходьбы.

Амбулаторный этап реабилитации (хронический) – 2–6 месяцев после выписки направлен на достижение целевых показателей здоровья (давление, холестерин, физическая активность, вес), восстановление функциональной независимости. У пациентов с астенией этот этап может продолжаться до 12 месяцев. В поликлинике по месту жительства, центре реабилитации, школе здоровья пациент учится навыкам возвращения к повседневной активности, самообслуживанию. Основными задачами этого этапа является восстановление функциональной независимости и достижение целевых показателей здоровья, таких как артериальное давление, холестерин, гликированный гемоглобин, физическая активность, масса тела.

На данном этапе процесс реабилитации также направлен на формирование устойчивых навыков здорового образа жизни (питания, физической активности, самоконтроля), коррекции психоэмоционального состояния (преодоления тревоги, депрессии, страха физической нагрузки) и профилактику повторных госпитализаций.

Основная форма физической активности на данном этапе – контролируемая ходьба (3-5 раз в неделю) с постепенным увеличением интенсивности и продолжительности.

Если у пациента диагностирована саркопения или астения, упор должен делаться на силовую тренировку (эспандеры, упражнения с собственным весом) для наращивания мышечной массы. Для увеличения дистанции ходьбы и профилактики падений используются роллаторы (ходунки на колесиках). Занятия носят дробный режим: 3–4 короткие прогулки по 10–15 минут вместо одной длительной.

Как подниматься по лестнице

Лестница – это тоже нагрузка. Поднимайтесь медленно, делая остановки на каждой площадке. Если вам трудно, поднимайтесь, держась за перила, и ставьте ногу на ступеньку боком. Если вы чувствуете сильную одышку или боль в груди, остановитесь, сядьте, отдохните. Не стесняйтесь просить помощи у близких.

Следующий этап реабилитации – этап поддержания (пожизненный). Он направлен на сохранение достигнутых результатов, вторичную профилактику сердечно-сосудистых событий, адаптацию образа жизни. О нем и других аспектах реабилитационного процесса кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста мы расскажем в следующих материалах.

Предыдущие материалы по теме:

Ваше новое сердце. Возраст – не препятствие