Критическое поражение митрального клапана: в поиске безопасного доступа

В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева поступил 68-летний Сергей Александрович К. с диагнозом критический стеноз митрального клапана. Пациент десятилетиями плохо себя чувствовал, его порядка 30 лет мучала одышка, но он терпел и не обращался к врачу. 

Сергей Александрович – высокий, крепкий мужчина из Подмосковья, списывал свои проблемы с дыханием, начавшиеся в конце 80-х, на курение, на погоду, но заняться ему своим здоровьем было некогда, он много работал. «В 1997 году на диспансеризации что-то там нашли, но махнули рукой», – рассказывает пациент. 

В марте 2025 года одышка стала невыносимой: очень тяжело было подняться на второй этаж, а спать можно было только сидя. Только тогда Сергей Александрович, наконец, обратился за медицинской помощью. Пациента направили в Центр им. А.Н. Бакулева с диагнозом: критический митральный стеноз и недостаточность трикуспидального клапана 3-й степени.

Исследование показало, что площадь митрального отверстия составляла катастрофические 0,5–0,9 кв. см (при норме 4–6). Клапан больше напоминал забетонированную щель, пропускающую лишь тонкую струйку крови. Кроме того, у Сергея Александровича была легочная гипертензия 80 мм рт. ст., снижение фракции выброса правого желудочка до 28%, а также фиброз миокарда 13%. Состояние усугубляли хронический бронхит, гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени) и ожирение сердца (кардиомегалия).

Первоначально для замены клапана хирурги планировали провести классическую операцию на открытом сердце с искусственным кровообращением (ИК). Но из-за сопутствующих рисков консилиум под руководством сердечно-сосудистых хирургов д.м.н. Владимира Александровича Мироненко и д.м.н. Карена Валерьевича Петросяна выбрал щадящую методику – баллонную вальвулопластику (расширение клапана специальным баллоном).

Однако и здесь возникли сложности с выбором доступа. Как пояснил возглавивший операционную бригаду Карен Валерьевич Петросян, применяется два способа доставить баллон к митральному клапану: гибридный (трансапикальный), при котором хирург выделяет верхушку сердца и через нее проходит к митральному клапану. «Этот способ более простой и удобный для эндоваскулярных хирургов, поскольку таким образом они напрямую попадают к митральному клапану, но для пациента – более травматичный, чреватый потенциальными рисками возникновения осложнений, – сказал он. – Второй доступ – эндоваскулярный (транссептальный), при котором под контролем чреспищеводной ЭхоКГ и рентгеноскопии хирурги заходят катетером через бедренную вену, затем, пройдя через правые отделы сердца, пунктируют межпредсердную перегородку и выходят к левому желудочку, таким образом получая доступ к митральному клапану. Технически это значительно сложнее, но гораздо менее травматично. Оценив все риски, был выбран второй путь».

Результат превзошел ожидания. Уже в раннем послеоперационном периоде Сергей Александрович отметил кардинальные изменения. Исчезла одышка в покое, восстановился сон. «Я чувствую себя намного лучше, гораздо лучше», – с облегчением говорит пациент, которого выписали в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

В сердечно-сосудистой хирургии нет универсальных решений. Этот случай – это яркий пример персонализированного подхода. Врачи приняли решение отказаться от тактически простого, но травматичного гибридного доступа в пользу сложного пути, который позволил не только избежать наркоза и сохранить целостность грудной клетки и перикарда. Он свел практически к нулю риски послеоперационных кровотечений и аритмий, связанных с травмой верхушки сердца.

Итог – блестяще выполненная баллонная дилатация и отличный результат.

Справка: Баллонная вальвулопластика митрального клапана – альтернатива открытой операции для пациентов с изолированным митральным стенозом. В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева методика применяется с 1980-х годов, а с внедрением современных баллонных систем и 3D-ЭхоКГ контроля ее эффективность достигает 95%.