Головоломка для кардиохирургов. Уникальный случай замены клапана у пациента с тотальным атеросклерозом

Современная сердечно-сосудистая хирургия шагнула далеко вперед, научившись спасать пациентов, которых еще недавно считали безнадежными. Яркой иллюстрацией этого стал клинический случай 75-летнего Александра Владимировича Н., который поступил в НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России для проведения высокотехнологичного вмешательства.

Сложный «букет» диагнозов: с чего все начиналось

Как рассказывает сердечно-сосудистый хирург Центра, к.м.н. Георгий Гуливардович Кварацхелия, пациент поступил в Центр с целым спектром взаимосвязанных патологий. «Основным заболеванием был приобретенный порок сердца аортальный стеноз, достигший критических значений. Ситуацию усугубляли тяжелая пароксизмальная форма фибрилляции предсердий тахисистолический вариант и хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса. К этому добавлялся распространенный атеросклероз других артерий. «Букет» дополняли серьезные сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), буллезная эмфизема (из-за которой ему ранее была выполнена лобэктомия слева после пневмоторакса) и двухсторонняя нейросенсорная тугоухость», - говорит врач.

Анамнез: от COVID-19 до критического стеноза

По словам Георгия Г. Кварацхелия, история болезни пациента была долгой и сложной. Длительное время он страдал от артериальной гипертензии с максимальными цифрами давления 200/100 мм рт. ст. Активное лечение сердечно-сосудистых заболеваний началось в 2019 году после перенесенного COVID-19 в тяжелой форме. Тогда же впервые был выявлен аортальный стеноз, потребовавший наблюдения.
В 2024 году пациент перенес операцию по поводу буллезной эмфиземы, а в 2025 году был госпитализирован с двухсторонней полисегментарной пневмонией. При этом при выполнении МСКТ-исследования было зафиксировано утяжеление стеноза аортального клапана до критических значений, что и стало точкой невозврата, потребовавшей хирургического вмешательства.
После консультации с врачом по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, профессором Кареном Валерьевичем Петросяном было принято решение выполнить транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI).

Главное препятствие: мультифокальный атеросклероз

Как рассказывает профессор Карен В. Петросян, обследование в отделении выявило главную проблему, определившую тактику лечения: мультифокальный атеросклероз с критическим поражением практически всех магистральных сосудов.
Сосуды головного мозга: брахиоцефальный ствол и левая общая сонная артерия были сужены на 80%, что означало резко сниженное кровоснабжение мозга. Даже ранее стентированная правая общая сонная артерия имела рестеноз до 70%.
Сосуды нижних конечностей: артерии были значительно поражены с обеих сторон, кальцинированы, а кровоток изменен.
Перед консилиумом врачей встала сложнейшая задача: как доставить новый клапан к сердцу, если все традиционные пути «заблокированы»?

Уникальность клинического случая

Данный случай является уникальным в практике сердечно-сосудистой хирургии, учитывая сочетания нескольких факторов:

• Тотальное сосудистое поражение. Критический аортальный стеноз сочетался с мультифокальным атеросклерозом, при котором были гемодинамически значимо поражены брахиоцефальные артерии (с угрозой инсульта) и артерии нижних конечностей, что полностью исключало стандартный трансфеморальный доступ (через бедренную артерию). 
• Комплексный легочный анамнез. Наличие ХОБЛ, буллезной эмфиземы и перенесенной лобэктомии делало рискованной любую процедуру, связанную с общей анестезией и искусственной вентиляцией легких, хотя в данном случае она была необходима. 
• Выбор альтернативного доступа и его реализация. Единственным возможным путем для проведения клапана была признана левая подключичная артерия. Однако ее пункция под рентген-контролем, как это делается с бедренной артерией, была сопряжена с высоким риском травматизации нервов и вен. Выходом стало решение выполнить открытое выделение, мобилизацию и пункцию подключичной артерии. Этот гибридный подход (сочетание открытой хирургии и эндоваскулярной техники) требовал высочайшей координации между хирургами.
• Профессия пациента. Тот факт, что пациент сам является врачом-хирургом-травматологом, добавлял психологическую сложность случая, а его склонность к самостоятельной коррекции назначенной терапии сыграла роль в прогрессировании заболевания.

Ход операции: ювелирная работа на единственном пути

«Было принято стратегическое решение: в первую очередь выполнить протезирование аортального клапана как наиболее жизнеугрожающей патологии. Через хирургически выделенную левую подключичную артерию был проведен и точно имплантирован аортальный клапан», - говорит профессор Карен В. Петросян.

Результат: мгновенное улучшение

По словам профессора, успех операции был подтвержден сразу же. «Интраоперационная эхокардиография показала оптимальные результаты имплантации. После удаления доставляющей системы, доступ был ушит хирургически», - поясняет он.
Пациент был в тот же день переведен из реанимации в палату. Эффект не заставил себя ждать: уже на следующий день пациент ходил, гулял и отмечал, что повседневные нагрузки больше не вызывают у него одышку. Послеоперационный период протекал без осложнений, и на пятые сутки пациент был выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Факторы риска: урок на будущее

Этот случай наглядно демонстрирует влияние управляемых и неуправляемых факторов риска:

• Длительный стаж курения (40 лет по 20 сигарет в день).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Критически важный фактор: несмотря на наблюдение у кардиолога и назначение оптимальной терапии, самостоятельная отмена пациентом препаратов из-за его медицинской грамотности сыграла негативную роль в прогрессировании болезни.

Данный клинический пример подчеркивает, что даже в самых сложных случаях, при мультидисциплинарном подходе и использовании современных гибридных технологий, можно достичь блестящего результата и вернуть пациенту качество жизни.