Интервенционное и хирургическое лечение тахиаритмий: современные стратегии и перспективы

На XXIX Ежегодной сессии НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева и III Всероссийском кардиохирургическом саммите «Инновации в сердечно-сосудистой хирургии» значительное место в работе заседаний по аритмологии было отведено проблемам хирургического лечения нарушений ритма сердца. В фокусе внимания оказались как классические методы – операция «Лабиринт» и ее модификации, так и современные высокотехнологичные подходы, включая торакоскопические технологии и имплантацию подкожных систем для профилактики внезапной сердечной смерти. О ключевых трендах и достижениях в этой области рассказывает заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, д.м.н. Сергей Юрьевич Сергуладзе.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: операция «Лабиринт» и её модификации

Отдельное место в работе сессии было отведено хирургическому лечению фибрилляции предсердий (ФП). Признанным во всем мире «золотым стандартом» и важнейшим инструментом в арсенале кардиохирурга здесь по-прежнему остается операция «Лабиринт» на открытом сердце и её модификации.

За прошедшие десятилетия методика претерпела значительную эволюцию. Сегодня она дает возможность одномоментно корригировать сопутствующую клапанную патологию. При ее выполнении используются альтернативные источники энергии, в первую очередь – радиочастотную аблацию и криоаблацию.

Особое значение этот подход приобретает у пациентов с сочетанной патологией, прежде всего с симптомной фибрилляцией предсердий, которым по основному заболеванию требуется коррекция клапанной патологии, ишемической болезни сердца или врождённых пороков. В Центре накоплен огромный опыт таких сочетанных вмешательств.

Торакоскопические технологии: малоинвазивная альтернатива

Одним из наиболее динамично развивающихся направлений, обсуждавшихся на сессии, стали торакоскопические технологии в хирургическом лечении аритмий. На сегодняшний день мы уже анализируем достаточно большой объем долгосрочных результатов применения торакоскопической аблации фибрилляции предсердий. Эта технологии, которая зарекомендовала себя как высокоэффективная, с малым числом осложнений, вполне конкурентоспособна по сравнению с катетерными методами лечения ФП.

Наряду с эндокардиальной радиочастотной аблацией (РЧА), выполняемой через сосудистый доступ, в современной аритмологии широкое применение получила эпикардиальная РЧА. Это метод, при котором аблационное воздействие на миокард левого предсердия осуществляется со стороны наружной поверхности сердца. Технически данное вмешательство реализуется через торакоскопические доступы с видеоподдержкой, что позволяет избежать срединной стернотомии и искусственного кровообращения, снижая травматичность и ускоряя реабилитацию. Его преимущество заключается в более высокой эффективности лечения и быстроте выполнения. Эпикардиальная аблация позволяет воздействовать на аритмогенный субстрат снаружи сердца, что особенно важно при персистирующих формах ФП, где аритмия поддерживается не только триггерами из легочных вен, но и роторами по задней стенке левого предсердия. При отсутствии противопоказаний торакоскопическая эпикардиальная аблация и её гибридные модификации являются эффективными методами лечения персистирующих и длительно персистирующих форм ФП, особенно у пациентов с неэффективностью предшествующих эндокардиальных вмешательств. Метод требует тщательного отбора пациентов, высокой квалификации хирургической бригады и оснащения операционной современной видеоторакоскопической аппаратурой.

В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева недавно была открыта специализированная операционная для малоинвазивных вмешательств, оснащённая 4K-видеоподдержкой, в которой можно проводить высокотехнологичные торакоскопические операции и сочетать их с элементами открытой хирургии. В центре уже выполнено более десяти таких вмешательств.

Профилактика внезапной сердечной смерти: подкожные системы кардиовертера-дефибриллятора

Одним из наиболее активно обсуждаемых направлений стала имплантация полностью подкожных систем кардиовертера-дефибриллятора (пкИКД), которые получают все большее развитие.

В области имплантации полностью подкожных систем кардиовертера-дефибриллятора (пкИКД) мы наблюдаем устойчивый рост интереса как со стороны клиницистов, так и со стороны разработчиков медицинских технологий. Метод открывает новые перспективы в решении проблемы осложнений, связанных с длительным стоянием трансвенозных электродов.

В нашей стране уже насчитывается более 300 имплантаций таких приборов, которые показали свою высокую эффективность в борьбе с внезапной сердечной смертью при желудочковых нарушениях ритма. В ходе проведённых исследований зафиксированы лишь единичные случаи нежелательных явлений. В целом полученные данные подтверждают состоятельность и безопасность данной технологии.

Ключевое принципиальное отличие подкожной системы от традиционной трансвенозной заключается в том, что устройство и единственный электрод располагаются полностью экстраваскулярно и экстракардиально – под кожей, не контактируя с миокардом и сосудистым руслом. Это позволяет минимизировать риск инфекционных осложнений, перфорации стенок камер сердца, дисфункции и переломов электродов, а также исключает необходимость последующей экстракции при возникновении осложнений.

Особую актуальность метод приобретает для молодых пациентов, у которых риск накопления осложнений от длительного стояния трансвенозных электродов на протяжении жизни чрезвычайно высок. Именно эксперты, сталкивающиеся в своей практике с большим количеством имплантаций и, что не менее важно, с экстракциями электродов, все чаще высказываются в пользу перехода на подкожные системы.

Сама процедура имплантации является малотравматичной, выполняется без искусственного кровообращения и, как правило, без доступа в грудную полость, что существенно снижает операционные риски. Вместе с тем следует подчеркнуть, что методика предъявляет повышенные требования к предоперационному отбору.

Тренды будущего: уменьшение энергозатратности и тотальная подкожная имплантация

Обозначая перспективы, стоит указать на еще один важный тренд – уменьшение энергозатратности имплантируемых приборов. Увеличение срока службы батарей кардиовертеров-дефибрилляторов и ЭКС снижает частоту повторных операций по замене генератора и, соответственно, риск осложнений.

В более широком смысле вектор развития хирургической аритмологии направлен на минимизацию инвазивности (торакоскопия, подкожные системы) при сохранении и повышении эффективности лечения. Это требует высокой квалификации хирурга, современного технологического оснащения и тщательного предоперационного отбора пациентов.

Таким образом, современная интервенционная и хирургическая аритмология предлагает широкий спектр методов лечения нарушений ритма сердца – от открытой операции «Лабиринт» до торакоскопической аблации и имплантации подкожных дефибрилляторов. Центр им. Бакулева является ведущим центром компетенции в этой области, внедряя как классические, так и новейшие технологии и обеспечивая персонализированный подход для каждой категории пациентов.