Патология аортального клапана: персонализированный подход к диагностике и лечению

Патология аортального клапана, в первую очередь аортальный стеноз (АС), является наиболее распространенным приобретенным пороком сердца. Традиционно, на протяжении десятилетий, основным триггером для назначения лечения служило появление симптомов. Однако в настоящее время мировое профессиональное сообщество совершило фундаментальный сдвиг в этой парадигме.

Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC/EACTS) и результаты крупных рандомизированных исследований убедительно доказывают: выжидательная стратегия при аортальном стенозе устарела. Сегодня на первый план выходит персонализированный, мультимодальный и проактивный подход, направленный на выполнение операции в том числе у малосимптомных пациентов.

Как меняется клиническое мышление и почему прежние стандарты ведения несут в себе скрытую угрозу рассказывает заведующий отделением неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, д.м.н. Дмитрий Алексеевич Титов.

Главная проблема современной кардиологии и кардиохирургии не в выявлении порока – аортальный стеноз или недостаточность хорошо видны. Проблема заключается в потере времени из-за усреднённого подхода: наблюдение до площади 1 см², ожидание снижения фракции выброса, отказ от вмешательства у бессимптомных пациентов. Именно поэтому сегодня необходим дифференцированный подход с первого визита. На современном этапе развития диагностики и хирургии ошибочной является позиция ожидания развёрнутого проявления клинической картины порока. Наш клинический опыт наглядно иллюстрирует несостоятельность старой парадигмы. К моменту обращения в специализированный центр многие пациенты уже имеют выраженный фиброз и критическую дисфункцию миокарда, распространенный кальциноз, низкую фракцию выброса, что превращает плановую операцию в рискованное вмешательство. И наша задача сегодня – сдвинуть парадигму: от шаблонного ведения к персонализированной стратегии, при которой диагноз ставится на основании клинических данных и современных методов мультимодальной диагностики.

Мировые тренды: новый взгляд на «бессимптомного» пациента

Обновление клинических рекомендаций в 2025 году ознаменовало конец эпохи пассивного наблюдения. На смену пришла концепция проактивного лечения.

Смена клинической парадигмы

Долгое время бессимптомное течение аортального стеноза считалось относительно доброкачественным. Однако современные исследования показывают, что даже при отсутствии жалоб в миокарде уже запускаются необратимые процессы фиброза и ремоделирования. Сегодня, согласно международным клиническим рекомендациям, эта позиция кардинально пересмотрена. Мы говорим о раннем вмешательстве у широких групп бессимптомных больных (при ФВ ЛЖ <50% или высоком риске), а также о снижении возрастного порога для выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) с 75 до 70 лет. Преимущество раннего вмешательства по сравнению с консервативной тактикой подтверждают проведенные международные исследования.

Роль мультимодальной визуализации в персонализированном подходе

Ключевым элементом новой стратегии стало применение мультимодального подхода в диагностике, который позволяет точно определить не только стадию порока, но и функциональный резерв миокарда, что является основой для принятия взвешенного решения о хирургическом лечении.

НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России не только следует мировым трендам, но и во многом определяет их в масштабах Российской Федерации, сочетая классические хирургические школы с внедрением новейших технологий.

Годовой отчет Центра за 2025 год, представленный его директором, академиком РАН Еленой Зеликовной Голуховой, демонстрирует уверенное следование принципам персонализации и расширение возможностей для пациентов с аортальной патологией. Транскатетерная имплантация аортального клапана стала настоящим прорывом года. Количество процедур выросло более чем в два раза, со 93 до 207 операций. При этом наряду с ростом малоинвазивных вмешательств, впервые за последние годы зафиксирован уверенный рост числа операций на открытом сердце (5 135 операций в 2025 году).

В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева мы говорим о раннем и персонализированном вмешательстве с использованием всей палитры диагностических и терапевтических опций (от открытой хирургии до TAVI). Будущее лечения пороков аортального клапана – за персонализированной медициной, окончательном отказе от выжидательной тактики в пользу раннего и проактивного лечения, основанного на мультимодальной диагностике и научно обоснованном подходе, возвращающем пациентам оптимального качества жизни и минимизацию рисков осложнений.