В День защиты детей - главный внештатный детский кардиолог РФ Игорь Александрович Ковалёв: «После операции сердце требует пожизненного внимания»

На полях XXIX Ежегодной Сессии НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева мы встретились с главным внештатным детским кардиологом Министерства здравоохранения РФ, профессором Игорем Александровичем Ковалёвым, чтобы поговорить о том, что происходит с пациентом после того, как операция проведена успешно. И его ответ заставляет взглянуть на кардиохирургию совсем иначе.

– Игорь Александрович, когда мы говорим о спасении детей с пороками сердца, все внимание обычно приковано к блестящей операции. А что дальше?

– Это самый главный вопрос. Лечение пациента с пороком сердца – это не только операция, какими бы виртуозными ни были хирурги. Да, это важно, безусловно. Но не менее важна своевременная постановка диагноза и направление пациента в кардиохирургическую клинику. Хирурги его прооперируют, а дальше он выписывается. И это начало истории. Большинство пациентов, которые перенесли хирургическое вмешательство по поводу патологии сердца, должны наблюдаться пожизненно. Нет практически ни одной операции, по завершению которой о проблеме можно забыть навсегда. Даже после такой, казалось бы, простой и не травматичной для пациента операции как эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки, спустя годы могут развиться нарушения ритма сердца. Степень тяжести настигающих пациента проблем зависит от особенностей исходной анатомии порока и сложности и характера выполненной операции. 

– Значит, выписанный пациент не становится здоровым в привычном смысле этого слова?

– Он становится другим. И наша задача – сделать его жизнь полноценной. Чтобы он мог работать, заводить семью, воспитывать детей, получать удовольствие от жизни. И чтобы всё это реализовать необходим целый комплекс мер.

Первое, что нужно, – чтобы кардиолог понимал, как правильно наблюдать пациентов после коррекции врождённого порока сердца. А именно как часто осматривать пациента, какие методы диагностики использовать, как интерпретировать результаты. Сейчас спектр наблюдения включает очень много исследований. Это не просто ЭКГ и эхокардиография. Это и МРТ, и КТ, и различные биохимические тесты для определения функций внутренних органов и систем, тесты с дозированной физической нагрузкой физической, психологические тесты и многое другое.

– Вы упомянули психологическую поддержку. Действительно ли это так важно?

– Безусловно. Реабилитологи говорят об этом все чаще. Пациенты с пороком сердца – это люди, у которых часто наблюдаются психоэмоциональные нарушения. Некоторые замыкаются, не социализируются, не общаются со сверстниками. Это целый пласт, который до недавних пор вообще никто не учитывал. А на самом деле это критически важно. Чем тяжелее порок, тем более человеку требуется психологическая реабилитация. 

– Насколько доступна эта помощь в регионах? Ведь кардиохирургические центры есть во многих городах, а вот с диагностикой...

– Вы затронули непростую тему. Кардиохирургических центров в стране достаточно много. Но есть огромный вопрос, касающийся послеоперационного наблюдения пациентов – с обеспечением доступности диагностики в местах их постоянного проживания. Сейчас мы, детские кардиологи, собираем информацию о том, как в регионах налажена диагностика с использованием вышеупомянутых методов исследовании. Выясняем, где это можно провести те или иные исследования, а где нет, куда при этом направлять пациентов. Страна большая, и если в Центральной России более-менее близко все расположено, то на Дальнем Востоке, где в некоторых регионах детских кардиологов нет вообще, – это целая проблема.

– Кадровый дефицит, о котором говорят везде, для детской кардиологии особенно критичен?

– Да, это так. Среди детских кардиологов в амбулаторной сети он составляет по разным оценкам около 31%. Наша амбулаторно-поликлиническая сеть – это большой плюс, но с узкими специалистами у нас пока сложно. И это проблема не только детской кардиологии, конечно. Например, по нормативам в поликлинике одна ставка детского кардиолога вводится при наличии 20 тысяч детского прикреплённого населения. Но есть регионы, где население составляет всего 10 тысяч детей. И как там организовать кардиологическую помощь? На полставки? На полставки мало кто согласиться работать, особенно если это молодой перспективный специалист. Врач просто уедет.

– Как же помочь врачу на местах, особенно на удаленных территориях?

– Здесь, безусловно, нужно развивать телемедицину. Но я сейчас говорю не о консультациях «специалист-специалист», которая у нас сейчас стремительно развивается. В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, например, количество телемедицинских консультаций детей по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» постоянно растет: с 1488 в 2023 году до 1721 в 2025-м, и уже за 5 месяцев этого года – проведено 747 телемедицинских консультаций. Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденный Минздравом в 2025 году, позволяет проводить консультации в формате «врач – пациент». Человек имеет право обратиться в клинику, в которой он пролечился, и мы имеем право провести с ним телемедицинскую консультацию, чтобы пациент имел возможность получить информацию из первых уст. Это серьезно повысит доступность помощи.

– Какие еще технологии могут облегчить диагностику на местах?

– Дистанционное наблюдение за пациентов с помощью специальных устройств.  Например, носимые регистраторы ЭКГ, так называемые «кардиофлешки». Суть в чем: при нарушении ритма мы должны совместить клинику пациента с наличием нарушений ритма сердца. Если у пациента, например, кружится голова, и он в этот момент записал ЭКГ, а у него оказалась брадикардия 40 ударов в минуту, мы понимаем причину. Если же запись нормальная – ищем проблему в другом. Но здесь есть нюанс: если эта система будет развиваться, весь этот объем информации «посыплется» на врача, который в этом просто «потонет» и у него не останется времени заниматься своей основной деятельностью. Поэтому нужно развивать искусственный интеллект, чтобы система не просто зарегистрировала и прислала врачу «первичный материал», а обработала данные, и выдала удобоваримое формализованное заключение. Мы к этому идем, это однозначно.

– Но главным здесь, наверное, все-таки остается вопрос приверженности наблюдению и лечению со стороны самих пациентов?

– Вы правы. Многие пациенты уезжают и считают, что все, ничем больше заниматься не надо, операцию сделали и обо всем можно забыть. И если к рекомендуемой при выписке медикаментозной терапии пациенты относятся достаточно ответственно, то, например, к рекомендациям по физической реабилитации, образу жизни, питанию и т.д., мягко говоря, не всегда ответственно.  А когда врач с помощью дистанционного мониторинга следит за твоим состоянием – это другая история. Но, конечно, ни одна клиника не может взять на себя весь объем наблюдения. Наблюдение необходимо, прежде всего амбулаторное. Заменять амбулаторное наблюдение госпитальным – неэффективно с экономической точки зрения. И здесь ключевая роль – у врача амбулаторной сети. Для того чтобы ему было проще работать, он должен иметь прямой и оперативный контакт с клиникой, которая проводила пациенту операцию. Чтобы в любой момент можно было связаться, оперативно обсудить возникающие вопросы. Это поможет вовремя выявить проблему, вовремя направить больного – от этого зависит долгосрочный успех.

Благодаря развитию кардиохирургии люди с пороками сердца живут долго, и наша задача – сделать так, чтобы они жили не просто долго, а полноценно. А для этого не всегда достаточно одного скальпеля.