Операция-прорыв: высший пилотаж хирургов открывает новые горизонты в лечении сложнейших пороков сердца у детей

Представьте, что сердце имеет сложный дефект, который не удается исправить с трех попыток. Именно с такой ситуацией столкнулись врачи, когда к ним поступила 12-летняя Каролина К.. С самого детства ее сердце боролось с коварной болезнью - субаортальным стенозом: под главным клапаном, аортальным, постоянно вырастала рубцовая мембрана, как кольцо, которое сжимало выход крови из сердца. В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России девочка поступила с рецидивом субаортального стеноза и недостаточностью аортального клапана более II степени. О том, как в Центре хирурги впервые применили двойную технологию, чтобы остановить опасный рецидив, рассказывает врач сердечно-сосудистый хирург, д.м.н. Виктор Борисович Самсонов.

В жизни Каролины было три неудачные битвы с болезнью

• В 3 года была проведена первая операция. Врачи удалили циркулярную фиброзную мембрану и выполнили миоэктомию. Ненадолго.
• В возрасте 4 лет у Каролины выявили рецидив стеноза и было проведено сложное повторное вмешательство, включая имплантацию крошечного стента в коронарную артерию.
• В возрасте 8 лет стеноз возник снова, создавая гигантскую нагрузку на сердце. Отмечалось прогрессирование градиента давления в выносящем тракте левого желудочка до >80 мм рт.ст. В третий раз врачи удалили субаортальную мембрану и провели миоэктомию в условиях искусственного кровообращения.

Спустя 4,5 года по данным эхокардиографии был вновь зарегистрирован рецидив субаортального стеноза с градиентом >100 мм рт.ст. и прогрессирование недостаточности аортального клапана. Обследование показало, что мембрана и фиброз в выводном тракте левого желудочка образовались вновь, дополнительно развилась недостаточность аортального клапана, а стент в коронарной артерии затромбировался и перестал функционировать. Стало понятно, что нужен совершенно новый, радикальный подход, так как стандартные методы больше не работают.

Решение, не имеющее аналогов. Двойной удар

Перед командой хирургов стояла невероятно сложная задача: нужно было за одно вмешательство решить две проблемы.

• Навсегда устранить субаортальный стеноз.
• Восстановить кровоснабжение сердечной мышцы.

Было принято решение о выполнении радикального комбинированного вмешательства, по сути, двух уникальных операций одновременно.
После консультации с профессором Вадимом Юрьевичем Мерзляковым избран следующий план:

• Маммарокоронарное шунтирование. Создание «нового русла» для восстановления антеградного коронарного кровотока.

Чтобы восстановить питание сердца, нужно было создать для крови новый путь в обход затромбированного стента. Для этого используют правую внутреннюю грудную артерию — прочный и надежный сосуд, который обычно идет вдоль грудины.

Самым сложным при этом было выделить этот сосуд диаметром всего 1.5-2 мм у ребенка, перенесшего три операции, среди плотных рубцов и спаек, при ригидности тканей — задача ювелирной сложности. И профессор Вадим Юрьевич Мерзляков выполнил эту сверхсложную часть операции на работающем сердце, до подключения аппарата искусственного кровообращения. Это высший пилотаж в сердечно-сосудистой хирургии. В условиях ограниченного доступа был наложен дистальный анастомоз между правой внутренней грудной артерией и правой коронарной артерией.

• Затем в условиях искусственного кровообращения выполнена основная часть вмешательства — операция КОННО.

Операция КОННО (аортовентрикулопластика). Цель вмешательства - расширение пути оттока для крови из левого желудочка. Для радикального устранения обструкции выводного тракта левого желудочка и протезирования аортального клапана.

В итоге хирурги смогли имплантировать механический протез аортального клапана диаметром 23 мм (при исходном размере фиброзного кольца 16 мм).
Вместо того чтобы снова просто удалить мембрану, хирурги пошли радикальным путем. Они расширили сам «коридор», по которому кровь выходит из сердца - и выход из желудочков, и кольцо аортального клапана. Это позволило имплантировать полноценный искусственный клапан, который теперь идеально подошел по размеру. Представьте, что вместо того, чтобы постоянно прочищать засоряющуюся узкую трубу, врачи полностью заменили ее на новую, более широкую.

Почему этот случай — мировая сенсация

Уникальное сочетание. В мире практически не описаны случаи, когда ребенку одновременно выполняют столь масштабную реконструкцию, как операция КОННО, и такое ювелирное шунтирование при повторном четвертом открытом вмешательстве. Наложение анастомоза на работающем сердце до начала искусственного кровообращения - это демонстрация высочайшего хирургического мастерства, позволяющая минимизировать время ишемии миокарда и снизить риски осложнений со стороны шунта.

Сочетание радикальной аортовентрикулопластики по Конно и маммарокоронарного шунтирования у ребенка с отягощенным кардиохирургическим анамнезом, по данным специалистов НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, не имеет аналогов в доступной литературе. Этот случай иллюстрирует необходимость индивидуального, агрессивного, но обоснованного подхода к лечению сложных врожденных пороков сердца при исчерпании возможностей стандартных методик.

Этот клинический случай не только спас жизнь юной пациентки, но и открыл новые горизонты в детской кардиохирургии, показав успешное применение комбинированной хирургической стратегии у пациентки с многократно рецидивирующим субаортальным стенозом и окклюзией стента коронарной артерии.
Как сообщил лечащий врач Каролины, сердечно-сосудистый хирург Юрий Юрьевич Крюков, пациентка готовится переходить к следующему этапу лечения, она будет направлена в Детский реабилитационный центр НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.