Запись иностранных граждан на заочную консультацию, запись на лечение или операцию

Данные
о пациенте

Фамилия пациента *

Имя пациента *

Отчество пациента

Дата рождения*

Контактный телефон *

Электронная почта *

Обращаем Ваше внимание, что на указанный Вами адрес поступит информация по предварительной записи.

Государство *

Информация для консультации

Обращались ли ранее в Центр Бакулева?*

Да

Нет

Цель консультации: *

Тип консультации:*

Заочная консультация

Запись на лечение

Запись на операцию

Документы принимаются к рассмотрению на русском языке

Прикрепить медицинские документы (PDF, JPG, PNG, ZIP)

Выписки кардиолога из истории болезни (с указанием объективного статуса, жалоб, анамнеза, сопутствующих заболеваний, назначений)

Протокол ЭХО-КГ

Пленки ЭКГ

Иные медицинские документы

Здесь вы можете указать дополнительную информацию о сопутствующих заболеваниях:

Адрес проживания

Пациент транспортабелен *

Да

Нет

Есть ли показания для хирургии *

Да

Нет

Желаемые даты и время консультации *

Я даю Согласие на обработку Персональных данных и принимаю Политику обработки Персональных данных и Условия использования сервисов *

Защита от роботов

* — поля, обязательные для заполнения

Документы принимаются к рассмотрению на русском языке.

Внимание!
При госпитализации в Центр им. А.Н. Бакулева иностранные пациенты должны предоставить в группу обеспечения международных научных программ следующие документы для регистрации по месту пребывания:

Копия заграничного паспорта (копия всех страниц с отметками);
Копия заграничного паспорта планируемого сопровождающего лица (копия всех страниц с отметками);
Копия миграционной карты;
Копия свидетельства о рождении (детям до 18 лет) и копия паспорта родителя (всех страниц с отметками);
Копия регистрации (если имеется, для иностранных граждан проживающих в РФ);