Москва, Рублевское шоссе, 135

+7 (495) 414-7888 / +7 (495) 414-7591
+7 (495) 414-7590 / +7 (495) 414-75-99

Институт кардиохирургии им. в.и. Бураковского

Научные и организационные вопросы: info@bakulev.ru

Москва, Ленинский проспект, 8 к7

+7 (499) 236-9196 / +7 (499) 236-9612

Институт коронарной и сосудистой хирургии

Заочные консультации и обращения в поликлинику:
205_kabinet@bakulev.ru

Случай успешного проведения операции Bentall-de-Bono при аневризме синусов Вальсальвы

Случай успешного проведения операции Bentall-de-Bono при аневризме синусов Вальсальвы

В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка на пациента 52 лет из г. Ижевска с диагнозом:

«Врожденный порок сердца. Аневризма синуса Вальсальвы. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Хроническая сердечная недостаточность 1 степени, функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 4».

Обследование по месту жительства

Больной страдает артериальной гипертензией более 10 лет. Максимальные цифры артериального давления (АД) 160/90 мм. рт. ст. Адаптирован к 120/70 мм. рт. ст. Гипотензивную терапию получал нерегулярно. С 44 лет отмечает ноющие боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку. Обратился к кардиологу по месту жительства, при обследовании выявлено расширение синусов Вальсальвы. Оперативное лечение не предлагалось. Систематически наблюдался у кардиолога. При плановом обследовании в возрасте 52 лет была отмечена отрицательная динамика, выявлена аневризма аорты. Был госпитализирован для решения вопроса о коррекции врожденного порока сердца.

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное, адекватен, контактен. Нормостенического телосложения. Кожные покровы физиологической окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Протодиастолический шум в точке Боткина. АД 120/70 мм. рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Проведенные исследования:

Холтеровское мониторирование: Синусовый ритм с частотой 39-131/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Зарегистрированы: одиночная редкая желудочковая экстрасистолия; одиночная редкая наджелудочковая экстрасистолия. Ишемические изменения не выявлены.

Эхокардиография (ЭхоКГ):


ЛП

43х58

КЛА – не изменен

МК – не изменен

ЛЖ

-

ФК — 26 мм

Грmax 36

ФК — 38 мм

Регур — 1 ст

КДР

60мм

КСР

38 мм

КСО

63 мл

КДО

181 мл

УО

119

АК — трехстворчатый

ТК — не изменен

ФВ

65%

ФК — 28 мм

Регур — 1-2

ФК — 35 мм

Регур — 1 ст

ПП

41х56

Аорта — восходящая — 47 мм, дуга 30 мм, нисходящая — 29 мм

ПЖ

39 мл

Дополнительно: Аневризматическое расширение синуса Вальсальвы, восходящего отдела аорты. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Дилатация ЛЖ, ЛП, ПП. Систолическая функция ЛЖ сохранена. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. Атеросклероз аорты. Признаки адгезивного перикардита.

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечный диастолический размер, ФВ — фракция выброса, ПП — правый желудочек, ПЖ — правый желудочек, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, КЛА — клапан легочной артерии, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.


Рентгенография органов грудной клетки: Легкие прозрачные. Легочный рисунок деформирован за счет перибронхиального фиброза. Корни структурные. Диафрагма на обычном уровне, имеет четкий контур, синусы свободные. Сердце увеличено влево за счет ЛЖ. Кардиоторакальный индекс (КТИ) = 51%. Аорта уплотнена, расширена.

Коронарная ангиография: Правый тип коронарного кровоснабжения. Слабые ангиографические признаки атеросклероза в виде умеренной извитости и неровности контуров коронарных артерий. Диаметр на уровне синусов аорты — 61 мм, над синусами — 40-42 мм. Расширение некоронарного синуса до 40-44 мм. Восходящий отдел аорты с четкими контурами, диаметром 34 мм.

Анализы крови и мочи без патологии.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного лечения результаты обследования отправлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

Пациент консультирован в телемедицинском отделе НЦССХ. Диагноз:

«Аневризма синуса Вальсальвы. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Гипертоническая болезнь».

Показана госпитализация для оперативной коррекции порока.

Поликлиника Центра имени Бакулева

Через две недели после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование, по результатам которого установлен диагноз:

«Аневризма синусов Вальсальвы. Относительная недостаточность аортального клапана I степени. Артериальная гипертензия II степени, риск III, функциональный класс II. Недостаточность кровообращения I степени».

С учетом полученных данных принято решение о госпитализации.

Госпитализация в отделение реконструктивной хирургии и корня аорты

Пациент госпитализирован в Отделение реконструктивной хирургии и корня аорты (РХиКА).

В стационаре при осмотре: Возраст 52 года. Состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. Сознание ясное. Рост (см) = 190. Вес (кг) = 96. BSA = 2,27. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Язык чистый. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений — 16 в мин. Дыхание

везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. В сердце выслушивается мелодия аортального клапана, АД: на левой руке — 110/80 мм. рт. ст. Пульс = 120 уд./мин. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеотделение свободное, безболезненное. Синдром Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Обследование в отделении

ЭКГ: Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений (ЧСС) = 56/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия ЛЖ.

Рис. 1 — Рентгенография органов грудной клетки: Легкие воздушны. Без свежих инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен. КТИ 48%.

ЭхоКГ:


ЛП

4.4

КЛА – не изменен

МК – не изменен

ЛЖ

-

ФК — 26 мм

Грmax 36

ФК — 38 мм

Регур — 1 ст

КДР

5.9

КСР

3.1

КСО

38

КДО

177

УО

139

АК — трехстворчатый

ТК — не изменен

ФВ

78%

ФК — 28 мм

Регур — 1+

ФК — 32 мм

Регур — 1 ст

ПП

4.1

Аорта — корень 59 мм, синотубулярная зона 42 мм, восходящая — 43 мм.

ПЖ

41 мл

Дополнительно: Анулэктазия корня аорты с относительной недостаточностью аортального клапана 1 степени. Гипертрофия ЛЖ. Дилатация левых камер сердца. Сократительная функция миокарда сохранена.



Магнитно-резонансная томография: Легочный ствол — 37 мм., правая легочная артерия- 21 мм., левая легочная артерия — 23 мм. Верхняя полая вена — 27x13 мм. Нижняя полая вена на уровне печеночных вен - 27x18 мм.

Синус Вальсальвы расширен до 57 мм, контуры его ровные, без признаков отслоения интимы. Восходящая аорта на уровне бифуркации легочного ствола — 38 мм. Дуга аорты — 32 мм., нисходящая аорта — 28 мм.

С учетом проведенных обследований на четвертые сутки госпитализации проведена операция Bentall-de-Bono, протезирование восходящей аорты синтетическим протезом из Carbo-Seal 28 mm c механическим клапаном Carbomedics № 25 с наложением соустья по Kabrol, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.

Послеоперационный период и выписка

При поступлении в отделение реанимации состояние тяжелое, соответствует объему оперативного вмешательства. Тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью и ранним послеоперационным периодом. Искусственная вентиляция легких, кардиотоническая поддержка (адреналин, допамин).

ЭхоКГ: ФВ = 64%. Пиковый градиент на протезе аортального клапана 19 мм. рт. ст. КСР — 3.4, КДР — 5.2, КСО — 47, КДО — 133. Сепарация листков перикарда перед правыми отделами.

Рис. 2 — Рентгенография органов грудной клетки: парез левого купола диафрагмы, над ним немного жидкости.


В раннем послеоперационном периоде отмечены нарушения ритма сердца — фибрилляции и трепетания предсердий. После консультации аритмологов было принято решение о проведении радиочастотной аблации (РЧА).

На седьмые сутки после первой операции выполнена вторая операция:
«Линейная радиочастотная аблация правого перешейка».

Из реанимации переведен на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС = 74 уд/мин. АД = 115/80 мм. рт. ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления. В анализах крови и мочи патологии не выявлено.

На четвертые сутки после второй операции в удовлетворительном состоянии пациент выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства, продолжить прием назначенных препаратов, ограничение физических нагрузок, контроль анализа крови и мочи через семь дней после выписки и контроль в поликлинике НЦССХ через год. Желательна реабилитация в санатории кардиологического профиля.

Клинический случай описала Макаренко Мария Владимировна.



Возврат к списку