Случай успешной радикальной коррекции атриовентрикулярного канала двухзаплатным методом у ребенка первого года жизни

В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка на ребенка 1 месяца из г. Смоленска с диагнозом: ВПСоткрытый атриовентрикулярный канал, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, умеренный стеноз легочной артерии, НК 2а ст.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

Ребенок от пятой беременности, протекавшей без особенностей. Родоразрешение путем кесарева сечения в 40 недель. Оценка по шкале Апгар: 7/8 баллов. Масса при рождении: 3900г, длина 53 см.

На 4-е сутки после рождения выслушан грубый систолический шум вдоль левого края грудины. На 6й день проведено эхокардиографическое обследование – установлен диагноз: открытый атриовентрикулярный канал, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки. После чего ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. Назначено лечение: дигоксин, панангин, верошпирон. На фоне терапии состояние ребенка остается стабильным.

По ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС) = 138 уд/мин, правограмма, ЭОС вертикальная.
Рентген: КТИ (кардиоторакальный индекс) – 50%. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Врачами по месту жительства принято решение направить данные ребенка на консультацию в центр Бакулева.

Телемедицинская конференция проведена в 1 месяц 3 дня жизни ребенка. После изучения результатов обследований, диагноз подтвержден и пациенту рекомендована очная консультация в НЦССХ.

Поликлиника НЦССХ

В поликлинике НЦССХ в 2 месяца жизни проведено обследование по результатам которого диагноз утвержден, но хирургическое лечение временно не показано. Рекомендована консультация через 6 месяцев.

В возрасте 8 месяцев ребенок повторно консультирован.

ЭхоКГ:
ЛП Умеренно увеличен КЛА – не изменен МК – створки тонкие
ЛЖ ФК – 14 мм Грmax18 ФК – 14,6 мм Регург - 1,5+
КДР 2.7 АК – не изменен ТК – створки тонкие
ФВ 66% ФК – 10 мм Регург – ФК – 18 мм Регург – 1,5+
ПП Увеличены без доминантности Аорта – дуга и перешеек без особенностей
ПЖ
ДМЖП – 7,4 мм перимембранозный приточный
ДМПП – 12 мм первичный
Градиент ЛЖ/ПЖ – 40 мм рт ст
Заключение: Промежуточная форма атриовентрикулярного канала (сформировано 2 атриовентрикулярных клапана), Дефект межжелудочковой перегородки, ЛГ.
ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, КДР – конечный диастолический размер, ФВ – фракция выброса, ПП – правый желудочек, ПЖ – правый желудочек, АК – аортальный клапан, ФК – фиброзное кольцо, КЛА – клапан легочной артерии, МК – митральный клапан, ТК – трикуспидальный клапан, ЛГ – легочная гипертензия.

Рентген: легочный рисунок усилен, венозный застой и гиперволемия; корни легких расширены, кардиомегалия. КТИ (кардиоторакальный индекс) = 67%.

С учетом полученных данных принято решение о госпитализации.

Госпитализация в Центр Бакулева

Ребенок госпитализирован в возрасте 8 месяцев. В стационаре при осмотре: состояние ребенка тяжелое. Рост 71 см, вес 8,5 кг. Развитие по возрасту, кожные покровы бледно-розовые, отеков нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 34 в мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 122 уд/мин. Систолический шум по левому краю грудины. Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется. АД 100/68 мм.рт.ст. Печень расположена справа, +2 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Обследование:
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 122 в мин, отклонение электрической оси вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгенография огранов грудной клетки: плевральные полости свободны, легочный рисунок усилен, венозный застой и гиперволемия; корни легких расширены, кардиомегалия. КТИ = 67%.

ЭхоКГ:
ЛП Умеренно увеличен КЛА – не изменен МК – створки тонкие
ЛЖ ФК – 14 мм Грmax18 ФК – 15 мм Регург - 1,5+
КДР 2.4 АК – не изменен ТК – створки тонкие
ФВ 63% ФК – 11 мм Регург – ФК – 18мм Регург – 1,5+
ПП Увеличены без доминантности Аорта – дуга и перешеек без особенностей
ПЖ
ДМЖП – 7,6 мм перимембранозный приточный
ДМПП – 12,4 мм первичный
Градиент ЛЖ/ПЖ – 38 мм рт ст
Заключение: Промежуточная форма атриовентрикулярного канала (сформировано 2 атриовентрикулярных клапана), Дефект межжелудочковой перегородки, ЛГ.

По результатам обследований в стационаре принято решение о выполнении радикальной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.

На вторые сутки госпитализации проведена операция – радикальной коррекции порока двухзаплатным методом, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.

Послеоперационный период и выписка

При поступлении в отделение реанимации состояние тяжелое, соответствует объему оперативного вмешательства. Тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью и ранним послеоперационным периодом. Искусственная вентиляция легких, кардиотоническая поддержка (адреналин, допамин). Ритм навязан электрокардиостимулятором 130 уд/мин.
ЭхоКГ: ФВ = 58%, сброса на межпредсердной и межжелудочковой перегородках нет. Жидкости в полости перикарда нет. Недостаточность трикуспидального клапана 1+, недостаточность митрального клапана 1+. Анализы крови и мочи без патологии.

Рентгенография: легкие расправлены. Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено. Сохраняется усиление легочного рисунка.

Из реанимации переведен на 2е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Однако, послеоперационный период осложняется развитием нарушений ритма сердца в виде АВ-узлового ритма с ЧСС (частотой сердечных сокращений) 60-80 уд/мин.

Проведено холтеровское мониторирование (основной ритм синусовый, ЧССсред 89 уд/мин, ЧССmin 55 уд/мин, ЧССmax 161 уд/мин, эпизоды миграции водителя ритма до АВ-узлового), по результатам которого показана операция имплантации двухкамерного ЭКС (электрокардиостимулятора).
На 15 сутки после первой операции выполено имплантирование ЭКС.

Послеоперационный период неосложненный. Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС = 90-125 уд/мин. Пульс на верхних и нижних конечностях удовлетворительный. АД = 94/55 мм рт ст. Печень +1см. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления. ЭхоКГ – ФВ – 68%, КДР 2,2, сбросов на заплатах не регистрируется. В анализах крови и мочи паталогии не выявлено.


На шестые сутки после операции в удовлетворительном состоянии ребенок выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога и педиатра по месту жительства, продолжить прием препаратов, контроль анализа крови и мочи через 7 дней после выписки и контроль в поликлинике НЦССХ через 3 месяца.



Клинический случай описала Макаренко Мария Владимировна



Возврат к списку