Москва, Рублевское шоссе, 135

+7 (495) 414-7888 / +7 (495) 414-7591
+7 (495) 414-7590 / +7 (495) 414-75-99

Институт кардиохирургии им. в.и. Бураковского

Научные и организационные вопросы: info@bakulev.ru

Москва, Ленинский проспект, 8 к7

+7 (499) 236-9196 / +7 (499) 236-9612

Институт коронарной и сосудистой хирургии

Заочные консультации и обращения в поликлинику:
205_kabinet@bakulev.ru

Лечение недостаточности клапана лёгочной артерии у пациента после радикальной коррекции тетрады Фалло

Введение

У детей с тетрадой Фалло в отдаленном периоде после радикальной коррекции порока, особенно тех, кого оперировали в возрасте до трёх лет, может возникать недостаточность лёгочного клапана. На начальных этапах эта проблема не имеет клинических проявлений, дети растут и развиваются наравне со своими здоровыми сверстниками, хорошо переносят физические нагрузки. Тем не менее, при контрольном обследовании в ходе эхокардиографии врач может обнаружить возвратный поток крови в правый желудочек из легочных артерий (регургитацию клапана лёгочной артерии), увеличение правого желудочка в объеме и снижение его насосной функции. Эти изменения, несмотря на отсутствие клинических симптомов у пациента, могут представлять опасность для его здоровья и жизни. Если такому ребенку вовремя не выполнить протезирование клапана легочной артерии, правый желудочек будет продолжать увеличиваться в объеме, возникнет угроза внезапной остановки сердца. Отделение хирургии детей раннего возраста с ВПС специализируется на лечении этой категории пациентов, обладает самым большим в России опытом протезирования клапана легочной артерии и добилось в этом направлении хороших результатов. В качестве примера демонстрируем наш подход в лечении недостаточности клапана легочной артерии у пациента после радикальной коррекции тетрады Фалло.

Обследование в поликлинике НЦССХ имени Бакулева

Пациент М. в возрасте 3,5 лет поступил на ежегодное плановое обследование в НКО Центра имени Бакулева спустя 2,5 года после радикальной коррекции тетрады Фалло. Жалоб у пациента нет, со слов родителей ребенок хорошо переносит физические нагрузки наравне со своими здоровыми сверстниками. Для оценки степени сердечной недостаточности пациент тестирован по шкале Ross. Было установлено, что его функциональное состояние соответствовало первому классу (из четырёх), т.е. признаки нарушения кровообращения отсутствовали. Тем не менее, при аускультации сердца над легочной артерией был отчётливо выслушан диастолический шум, связанный с регургитацией.

По данным ЭКГ были выявлены изменения, подтверждающие нарушение функции правого желудочка, обусловленные данной регургитацией. Электрический импульс по нему проходил более длительное время вследствие его гипертрофии и увеличения объёма, что выражалось в удлинении комплекса QRS до 125 мс (норма до 80 мс; риск внезапной смерти >180мс). При выполнении эхокардиографии наличие регургитации на клапане лёгочной артерии было подтверждено. Обратный поток крови из легочных артерий в момент расслабления правого желудочка имел умеренную вторую степень (Рис. 1 и 2).

Рис. 1 — ЭКГ до операции

Рис. 2 — ЭхоКГ до операции


Трёхстворчатый клапан функционировал у пациента удовлетворительно. Полученные данные клинико-инструментального обследования позволили поставить диагноз: состояние после радикальной коррекции тетрады Фалло, недостаточность клапана легочной артерии второй степени, с которым он был госпитализирован в отделение.

Предоперационный этап

На следующий день после госпитализации пациенту в условиях наркоза выполнена магниторезонансная томография (МРТ) с применением внутривенного введения контрастного вещества. Пациентам с недостаточностью лёгочного клапана данное исследование проводится в обязательном порядке по специальному протоколу. Оно позволяет получить точные данные касательно величины регургитации, объёма правого желудочка и его сократительной способности. На основании результатов исследования принимается окончательное решение о необходимости операции протезирования клапана лёгочной артерии. Также в ходе МРТ хирург получает детальную информацию об анатомии сердца пациента, что значительно облегчает ему работу при повторном хирургическом доступе.

По данным МРТ у пациента выявлен один обязательный и два дополнительных критерия (таблица 1), достаточных для положительного решения вопроса о необходимости операции.


Таблица 1
Критерии операции

Функциональный класс

ФК (Ross) > II ФК (I ФК)

ЭКГ

Комплекс QRS II >160 мс (125 мс)

МРТ-критерии отбора пациентов на протезирование клапана лёгочной артерии

Наличие основного критерия: фракция регургитации > 25% (37%)

+ Наличие 2 и более дополнительных критериев:

КДО ПЖ > 160 мл/м2 (112 мл/м2) КСО ПЖ > 70 мл/м2 (63 мл/м2) КДО ЛЖ > 65 мл/м2 (68 мл/м2) ФВ ПЖ < 45% (43%) аневризма ВТПЖ


Основной критерий: значимая степень регургитации — 37 %. (более 25%);

Дополнительные критерии:

1. Снижена сократительная способность правого желудочка — 43,6% (менее 47%);

2. Увеличен объём левого желудочка — 68мл/м2 (более 65 мл/м2).

Таким образом, было принято решение выполнить операцию протезирования клапана лёгочной артерии. Учитывая, что предстоящая операция будет проводиться через повторный срединный доступ, накануне пациенту проведено ультразвуковое исследование бедренных сосудов с целью оценки их пригодности для периферического подключения аппарата искусственного кровообращения.

Операция

Операция проводилась в первой половине дня. Пациент был подан в операционную в 7:30 утра. После обеспечения наркоза и обезболивания, установки пищеводного датчика аппарата ЭХОКГ, бригада приступила к повторному доступу к сердцу.

Для уменьшения кровопотери и сокращения продолжительности операции, большая часть этапа выделения сердца из спаек проводилась с помощью электрокоагулятора. Далее выполнялся стандартный протокол подключения сердца к аппарату искусственного кровообращения, которое проходило на фоне охлаждения тела больного до 25 градусов и продолжалось 150 мин.

Операция выполнялась на сокращающемся сердце. Для доступа к клапану легочной артерии выполнялся продольный разрез на выводном отделе правого желудочка с его продолжением на ствол легочной артерии. Клапан легочной артерии был представлен двумя створками, которые были утолщены, малоподвижны и практически не смыкались. Эти створки были иссечены, и на их место имплантирован клапан лёгочной артерии человека, т.н. лёгочный аллографт, предварительно обработанный антибиотиками и подвергнутый криосохранению.

После окончания основного этапа операции, тело пациента было согрето и аппарат искусственного кровообращения отключен от сердца (внешний вид сердца после операции — Рис. 3). По данным чрезпищеводной ЭХОКГ функция нового клапана легочной артерии хорошая, регургитация отсутствует. Сократительная способность сердца хорошая. После установки дренажа операционная рана была послойно ушита. Продолжительность вмешательства от кожного разреза до кожного шва составила 4 часа.

Рис. 3 — Внешний вид сердца после операции

Послеоперационный период и выписка

Послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. Через 10 часов после операции ребенок проснулся и был отключен от аппарата ИВЛ и переведен в профильное отделение в палату интенсивной терапии к своей маме. В течение суток проводилась инфузионная терапия с минимальной кардиотонической поддержкой, дыхательная гимнастика, обезболивание. На 2 день после операции пациенту была удалена дренажная трубка, и он был переведен в обычную палату. На 3 день ему было разрешено ходить. На 8 день пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Клинический случай описал: Волков Сергей Сергеевич



Возврат к списку